KM ภาควิชาและสำนักงาน
เรื่อง ความก้าวหน้าในการจัดการเรียนการสอนวิชาทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล

         ภาควิชาการพยาบาลรากฐานได้จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เรื่องความก้าวหน้าในการจัดการเรียนการสอนวิชาทักษะพื้นฐานทางการพยาบาล ในหัวข้อ “Feeding” เมื่อวันพุธที่  19  มิถุนายน  2556 เวลา 12.30-13.30 น. ณ ห้อง 1004 อาคารพระศรีพัชรินทร ชั้น 10 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล โดยมี รองศาสตราจารย์สมจินต์  เพชรพันธุ์ศรี เป็นผู้นำกิจกรรม รองศาสตราจารย์วีนัส   ลีฬหกุล เป็นคุณอำนวย และอาจารย์จิรวรรณ  มาลา/ รองศาสตราจารย์พัสมณฑ์  คุ้มทวีพร เป็นคุณลิขิต ซึ่งมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในครั้งนี้ยึดหลักตาม Guidelines for enteral feeding in adult hospital patients จาก Gut 2003;52(Suppl VII):vii1-vii12 โดยมีรายละเอียดที่น่าสนใจเกี่ยวกับ ข้อบ่งชี้ จุดประสงค์ ประเด็นทางจริยธรรม เทคนิค และภาวะแทรกซ้อน ดังนี้

ข้อบ่งชี้ในการให้อาหารทางสายยาง (Indications for enteral feeding) ได้แก่

1. ผู้ป่วยรับประทานอาหารทางปากไม่ได้ 5-7 วัน และมีภาวะทุพโภชนาการ
2. ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว (Unconscious patients)
3. ผู้ป่วยมีปัญหาการกลืน (Swallowing disorders)
4. ผู้ป่วยมีปัญหาเกี่ยวกับลำไส้ล้มเหลวบางส่วน (Partial intestinal failure)
5. ผู้ป่วยโรคทางจิตเวช เช่น  anorexia nervosa
6. ผู้ป่วยหลังผ่าตัดทางเดินอาหาร  การใส่ Enteral tube feeding (ETF) ในกรณีนี้ไม่ใช่เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร แต่เพื่อระบาย gastric content ลดการติดเชื้อ และเชื่อว่าจะมีผลลดระยะเวลาพักฟื้น หรือลดระยะเวลานอนรักษาตัวในโรงพยาบาลได้
7. ผู้ป่วย uncomplicated pancreatitis

จุดประสงค์ของการใส่สายยางให้อาหารและการให้อาหารทางสายยาง

         เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ

ประเด็นทางจริยธรรม (Ethical issues)

         การใส่และถอดสายยางให้อาหาร  (ETF) ควรได้รับการคุ้มครองทางกฎหมายวิชาชีพโดยให้ผู้ป่วยเซ็นชื่อในเอกสารยินยอมก่อนเสมอ
กรณีนี้ในโรงพยาบาลที่พานักศึกษาขึ้นฝึกภาคปฏิบัติพบว่ายังไม่ได้ปฏิบัติ จึงควรศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับกฎหมายคุ้มครองในประเทศไทย และกฎระเบียบของโรงพยาบาลต่อไป

เทคนิค

1. สายเล็ก ขนาด 5-8 French  Nasogastric tubes (NG tubes) เหมาะสำหรับการ feed ให้อาหารทางสายยาง แต่บาง evidence แนะนำว่า ขนาดของสายและการวางตำแหน่งของสายเป็นสิ่งสำคัญ โดยแนะนำให้วัดจากเส้นผ่าศูนย์กลางภายนอก (The outer lumen tube diameters) เป็นหน่วย French (1 French unit = 0.33 mm) พบว่า
• สายใหญ่ ขนาดมากกว่า 14 French สะดวกให้อาหารและยาและยังสามารถวัด gastric pH และ residual volume ได้
• สายเล็ก ขนาด 5-12 French นิยมใส่ลงสู่กระเพาะอาหารหรือในลำไส้เล็ก เช่น gastrostomy jejunostomy Nasojejunal tubes (NJ tubes) สายขนาดเล็กสามารถลดความลำคาญของผู้ป่วยได้ แต่มีโอกาสเกิดการอุดตันได้ง่าย
2. แพทย์ผู้เชี่ยวชาญหรือพยาบาลควรเป็นผู้ใส่ NG tubes ที่ ward เมื่อใส่แล้วควรตรวจสอบตำแหน่งด้วยการทดสอบค่าความเป็นกรด-ด่างของ content (pH test) ทุกครั้ง ในกรณีที่ไม่มี content ควร    X-ray (แต่ทำได้ยากในทางปฏิบัติ โดยเฉพาะการทดสอบค่าความเป็นกรด-ด่างของ content)
3. ตำแหน่งของ Nasojejunal tubes (NJ tubes)  ควรได้รับการ confirmed โดยการ X-ray ภายในเวลา   8-12 ชั่วโมงหลังใส่ และควร test pH aspiration techniques ด้วย
4. ควรเปลี่ยน NG tubes  และ NJ tubes ทุก 4-6 สัปดาห์
5. ในผู้ป่วยที่ไม่มีความเสี่ยงต่อการเกิด distal adhesions หรือ การยึดติดของ gastrostomy tubes ในการพยาบาลสามารถ removed โดยการตัด gastrostromy tubes และดันสายเข้าในกระเพาะอาหารได้  (ขณะนี้ ยังไม่ควรการสอนนักศึกษาทั้งภาคทฤษฎีและภาคภาคปฏิบัติ)
6. การให้อาหาร  สำหรับการ feed ที่เหมาะสม

• ควรให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหาร 30 ml/kg/day of standard 1 kcal/ml
• ความถี่ในการ feed ควรพิจารณาให้เหมาะสม คือ อาหารจะไม่เหลือค้าง
• ระวังเรื่องการติดเชื้อ ในกรณีที่ผู้ป่วยต้อง on ETF กลับบ้าน ควรให้คำแนะนำเรื่องการให้อาหารและการดูแลอุปกรณ์ด้วย

ภาวะแทรกซ้อน Complications of enteral feeding

1. ควร monitor เรื่อง น้ำ glucose electrolyte calcium และ phosphorus อย่างใกล้ชิดในระยะแรกของการใส่ ETF
2. Refeeding syndrome เกิดจากการให้อาหารเร็ว และ/หรือปริมาณมากเกินไปในผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการ ทำให้ระดับ potassium magnesium และ phosphorus ลดต่ำลงอย่างรวดเร็ว เนื่องจากมีการเคลื่อนเข้าเซลล์เพื่อใช้ในกระบวนการเมตาโบลิสมของร่างกาย ในผู้ป่วยเหล่านี้อาจจะมีความผิดปกติของการเต้นของหัวใจอาจเสียชีวิตได้ ในผู้ป่วยที่มีภาวะทุพโภชนาการป้องกันคือให้วิตามิน และเกลือแร่ที่ใช้ในกระบวนการเมตาโบลิสม เช่น magnesium และ phosphorus เพิ่มขึ้นด้วย
3. ป้องกัน Aspiration ควรให้ศีรษะสูง 30 องศา หรือมากกว่า นานกว่า 30 นาทีหลัง feed บ้าง evidence แนะนำว่า ระหว่าง feed ควรให้ศีรษะสูง 30-45 องศา ตลอดการ feed และหลัง feed 30-60 นาที จนกระทั่งอาหารหมด (Deborah, 2010)
4. การให้ยา ควรให้ยาเม็ดและยาน้ำแยกกันโดย flush ด้วยน้ำก่อนและหลัง เพื่อป้องกัน drug interaction ยาบางชนิด เช่น ยา Antibiotics อาจทำให้ผู้ป่วยท้องเสียได้
5. การหมุน gastrostomy tubes จะช่วยป้องการ block ของ mucosal ไม่ให้ยึดติด และอาจช่วยลดการติดเชื้อได้ แต่วิธีการนี้ไม่เป็นที่นิยมในประเทศไทยเนื่องจากเสี่ยงต่อการหลุดของ gastrostomy tubes
6. ควร feed อาหารอย่างต่อเนื่อง เพราะสามารถช่วยลดอาการแน่นอึดอัดท้อง และช่วยทำให้การดูดซึมสารอาหารดีขึ้น
7. ควรระวังยาที่เพิ่มกาก เพราะอาจทำให้มีการอุดตันของ NG tube ได้
8. การใส่ NG tube ควรระมัดระวังการ contaminate เพราะอาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้

ภาพที่ 1 แสดงตำแหน่งของ Enteral tube feeding (ETF) ตรงตำแหน่งต่างๆและภาพ X-ray Nasogastric tube

1. Nasogastric tubes (NG tubes)

         นิยม feed อาหารผ่านสายยางชนิดนี้ สารอาหารมักเป็นชนิด hypertonic feeds และให้ด้วยอัตราเร็วและต่อเนื่อง ทุกครั้งที่ใส่สาย NG tubes ควรมีการ comfirm ตำแหน่งทุกครั้งด้วยการดูด content ในกรณีที่ไม่มี content ให้เช็คตำแหน่งสายด้วยการใส่ลมและฟังเสียงลมด้วย stethoscope ตรงตำแหน่งของกระเพาะอาหาร

2. Nasojejunal tubes (NJ tubes)

         การใส่ NJ tube อาจพิจารณาจากผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวและมีปัญหาเรื่อง gastric reflux หรือ delayed gastric emptying ขนาดของ NJ tube คือสายเล็ก ขนาด 6-10 French

3. Percutaneous gastrostomy tubes (PEG)

         ผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้อง feed อาหารมากกว่า 4-6 สัปดาห์ อาจพิจารณาให้มีการใส่ gastrostomy จากผนังหน้าท้องไปยังกระเพาะอาหารโดยอาจใช้วิธี endoscopic หรือ radiological procedures ทั้งนี้พยาบาลต้องระวังว่าการมี Gastrostomy อาจทำให้ผู้ป่วยไม่สุขสบาย และเกิดความอายได้

ภาพที่ 2 แสดงตำแหน่ง Percutaneous gastrostomy tubes (PEG)