การตรวจทางระบบประสาท I
อาจารย์อาภรณ์ คำก้อน ผู้ลิขิต
ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหัวข้อ การตรวจทางระบบประสาท I ในวันพุธที่ 23 พฤษภาคม 2555 โดยมีผู้ช่วยศาสตราจารย์ ศรัณยา โฆสิตะมงคล มาเป็นวิทยากรและร่วมแลกเปลี่ยนเรียนเรียนรู้เกี่ยวกับการตรวจทางระบบประสาท สรุปได้ดังนี้
โรคทางหลอดเลือดสมองเป็นโรคที่สำคัญที่พบบ่อยและเป็นปัญหาสาธารณสุขทั่วโลก รวมทั้งประเทศไทยด้วย ซึ่งทางภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ได้เห็นถึงความสำคัญของบทบาทพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง ที่จะมีการตรวจทางระบบประสาทของผู้ป่วยขณะที่เข้ามารับการรักษาในโรงพยาบาล ดังนั้น ผู้ช่วยศาสตราจารย์ศรัณยา โฆสิตะมงคล ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท และมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้โดยเฉพาะ
การตรวจทางระบบประสาทที่มักเห็นใช้กันบ่อยๆ ก็คือการประเมินโดยใช้ Glasgow Coma Scale (GCS) แต่ปัจจุบันมีอีกวิธีเพิ่มเติมขึ้นมาคือ National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) ซึ่งการประเมินทั้งสองแบบก็มีความคล้ายคลึงกันและแตกต่างกันในบางประเด็น เช่น ทั้งสองวิธีมีการประเมิน Consciousness, Motor และ Perception เหมือนกัน แต่ NIHSS จะมีการประเมินในด้านของ Cognition ร่วมด้วย นอกจากนี้จุดประสงค์ของการพัฒนาแบบประเมินทั้งสองก็ยังมีความต่างกันคือ NIHSS พัฒนาขึ้นมาเพื่อประเมินความรุนแรงของโรคหลอดเลือดสมอง ส่วน GCS พัฒนาขึ้นมาเพื่อประเมินผู้ป่วยที่ได้รับบาดเจ็บทางสมอง ดังนั้นในการประเมินผู้ป่วยที่มีปัญหาทางหลอดเลือดสมอง การประเมินโดยใช้ NIHSS จึงเป็นที่นิยมใช้กันและแบบประเมินมีความเที่ยงอยู่ในระดับสูง ซึ่ง NIHSS จะมีการประเมินด้านต่างๆ ดังนี้
1a. ระดับความรู้สึกตัว (Level of Consciousness, LOC) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้
0= รู้สึกตัวดี
1= ไม่รู้สึกตัว แต่สามารถปลุกให้ตื่นได้
2= ไม่รู้สึกตัว ต้องกระตุ้นซ้ำหรือทำให้เจ็บ
3= ไม่รู้สึกตัว ตอบสนองเฉพาะรีเฟล็กซ์
1b. สามารถบอกเดือน และอายุได้ (LOC Questions) โดยมีคะแนน 0-2 ดังนี้
0= ตอบได้ถูกต้องทั้ง 2 ข้อ
1= ตอบถูกเพียง 1 ข้อ
2= ไม่สามารถตอบคำถามได้หรือตอบผิดทั้ง 2 ข้อ
การให้คะแนนในข้อนี้จะไม่ให้สำหรับคำตอบที่ใกล้เคียง เช่น เดือนนี้พฤษภาคม แต่ผู้ป่วยตอบว่าเดือนเมษายน หรือถ้าผู้ป่วยอายุ 80 ปี แต่ตอบว่า 75 ปี เป็นต้น
1. หลับตา-ลืมตา และกำมือ คลายมือข้างที่ไม่เป็นอัมพาตได้หรือไม่ (LOC Commands) โดยมีคะแนน 0-2 ดังนี้
0 = ทำได้ถูกต้องทั้ง 2 อย่าง
1 = ทำได้ถูกต้องเพียงอย่างเดียว
2 = ไม่ทำตามคำสั่ง หรือทำไม่ถูกต้อง
2. การเคลื่อนไหวของตา (Best Gaze) โดยมีคะแนน 0-2 ดังนี้
0 = มองตามได้เป็นปกติ
1= ตาข้างใดข้างหนึ่งหรือทั้ง 2 ข้าง เหลือบมองไปด้านข้างได้แต่ไม่สุด
2= เหลือบตามองไปด้านข้างไม่ได้เลย หรือมองไปด้านหนึ่งด้านใดจนสุด โดยไม่สามารถแก้ไขได้ด้วย oculocephalic maneuver
ข้อสำคัญของการตรวจคือ ต้องระมัดระวังการเคลื่อนไหวลำคอในผู้ป่วยที่มีปัญหาของ C-spondylosis ด้วย นอกจากนี้ถ้าผู้ป่วยไม่ลืมตา ผู้ตรวจอาจต้องใช้วิธีดึงเปลือกตาขึ้น แล้วทำการทดสอบ
3. การมองเห็น (Visual Fields) การตรวจการมองเห็นนี้ผู้ตรวจจะทำการตรวจตาทีละข้าง โดยอาจใช้มือปิดตาอีกข้างหนึ่งก่อน มีการให้คะแนน 0-3 ดังนี้
0 = ลานสายตาปกติ
1 = ลานสายตาผิดปกติบางส่วน (Partial Hemianopia)
2 = ลานสายตาผิดปกติครึ่งซีก (Complete Hemianopia)
3 = มองไม่เห็นทั้ง 2 ตา (ตาบอด)
ในการทดสอบนี้ผู้ตรวจจะต้องทำการตรวจอย่างรวดเร็วเพื่อไม่ให้ผู้ป่วยมีการปรับสายตาได้ก่อน และถ้าหากผู้ป่วยไม่ทำตามสั่งหรือไม่สามารถเข้าใจคำสั่งได้ ผู้ตรวจอาจใช้วิธี Threaten โดยให้ผู้ตรวจใช้นิ้วมือชี้ลงไปที่ตาของผู้ป่วยทีละข้างตามแนวองศาของลานสายตาปกติ ซึ่งลานเห็นปกติของด้านข้างขมับจะมองเห็นได้กว้างประมาณ 90 องศา ด้านข้างจมูก 60-70 องศา ทางด้านบน 50 องศา และด้านใต้จมูก 70-75 องศา เมื่อมองพร้อมกันทั้งสองตา ลานเห็นของตาแต่ละข้างจะเหลื่อมกันตรงกลาง ในการตรวจลานเห็นมักตรวจที่ละข้างลานเห็นที่ผิดปกติไป เช่น แคบลง หรือบางส่วนขาดหายไป เป็นต้น ดังนั้นเวลาตรวจผู้ตรวจจะต้องทำมุมของวัตถุที่ใช้ตรวจสอบให้เหมาะสมกับลานเห็นปกติ และให้วัตถุที่ใช้ทดสอบอยู่ห่างจากผู้ป่วยประมาณ 1 ฟุต
4. การเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อใบหน้า (Facial Palsy) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้
0 = ไม่พบมีอาการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อใบหน้า สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าได้เป็นปกติ
1 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงเล็กน้อย พอสังเกตเห็นมุมปากตก หรือไม่เท่ากันเมื่อยิ้ม
2 = กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรงมาก แต่ยังพอเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อได้บ้าง
3 = ไม่สามารถเคลื่อนไหวกล้ามเนื้อใบหน้าในข้างใดหรือทั้ง 2 ข้างได้เลย
การตรวจในข้อนี้จะทำการตรวจในผู้ป่วยที่ไม่พบการอ่อนแรงของใบหน้าชัดเจน โดยในการตรวจจะให้ผู้ป่วยยิ้ม แล้วให้สังเกตว่า ร่องบุ๋มข้างแก้มทั้งสองข้างขณะที่ผู้ป่วยยิ้มนั้นเท่ากันทั้งสองหรือไม่ พร้อมทั้งให้สังเกตว่ากล้ามเนื้อบริเวณแก้มยกตัวเท่ากันหรือไม่
5. กำลังของกล้ามเนื้อแขน (Motor Arm) โดยมีคะแนน 0-4 ดังนี้
0 = ยกแขนสูง 90 องศาทำมุมกับลำตัวในท่านั่ง หรือ 45 องศาในท่านอนหงาย และสามารถคงไว้ในตำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 10 วินาที
1 = ยกแขนสูง 90 องศาทำมุมกับลำตัวในท่านั่ง หรือ 45 องศาในท่านอนหงายและสามารถคงไว้ในตำแหน่งที่ต้องการได้เพียงครู่เดียวไม่ถึง 10 วินาที โดยที่แขนไม่ตกลงบนเตียง
2 = ยกแขนขึ้นได้บ้างแต่ไม่ถึงหรือไม่สามารถคงไว้ในตำแหน่งที่ต้องการได้ จากนั้นแขนตกลงบนเตียง
3 = ไม่สามารถยกแขนขึ้นได้
4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อแขน
การให้คะแนนระหว่าง 3 กับ 4 มีความต่างกันตรงที่ การให้คะแนน 3 นั้นผู้ตรวจจะต้องสังเกตเห็นว่า ผู้ป่วยพยายามจะยกแขนแต่ยกไม่ได้ซึ่งจะเห็นว่ามีการเคลื่อนไหวบ้าง เช่นในแนวระนาบ ส่วนคะแนน 4 นั้นผู้ป่วยไม่สามารถหรือไม่มีการเคลื่อนไหวใดๆ เลย
6. กำลังของกล้ามเนื้อขา (Motor Leg) โดยมีคะแนน 0-4 ดังนี้
0 = สามารถยกขาข้างที่อ่อนแรงขึ้นให้สะโพกทำมุม 30 องศากับพื้นในท่านอนหงาย และคงตำแหน่งที่ต้องการได้ตลอด 5 วินาที
1 = สามารถยกขาข้างที่อ่อนแรงขึ้นให้สะโพกทำมุม 30 องศากับพื้นในท่านอนหงายได้ครู่เดียว โดยไม่ถึง 5 วินาที ก็ต้องลดขาลงมา แต่ขาไม่ตกลงบนเตียง
2 = ยกขาขึ้นได้บ้างในท่านอนหงายแต่ไม่ถึงตำแหน่งที่ต้องการ ขาตกลงบนเตียงก่อน 5 วินาที
3 = ไม่สามารถยกขาขึ้นจากเตียงได้ในท่านอนหงาย
4 = ไม่มีการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้อขา
ในการให้คะแนนสำหรับการตรวจ ให้ใช้องศาหรือมุมที่ผู้ป่วยสามารถยกขึ้นเป็นเกณฑ์ก่อน แล้วค่อยพิจารณาระยะเวลาที่ยกขึ้นได้ เช่น ผู้ป่วยบางคนนอนยกขาได้ไม่ถึง 30 องศา ถึงแม้จะยกได้นานเกิน 5 วินาที ก็ตาม ก็จะได้คะแนนแค่ 2 เป็นต้น
7. การประสานงานของแขนขา (Limb Ataxia) โดยมีคะแนน 0-2 ดังนี้
0 = การประสานงานของแขนขาทั้ง 2 ข้าง เป็นปกติ
1 = พบมีปัญหาของการประสานงานของแขนหรือขา 1 ข้าง
2 = พบมีปัญหาของการประสานงานของแขนหรือขา 2 ข้าง
UN = แขนหรือขาพิการหรือถูกตัด หรือพบมีปัญหาข้อติดยึดที่ไม่สามารถแปลผลการตรวจได้
ในผู้ป่วยบางรายที่แขนขาอาจถูกตัดไปก็ยังสามารถประเมินในหัวข้อนี้ได้ เช่น ขาผู้ป่วยถูกตัดไปหนึ่งข้าง ผู้ตรวจก็ยังสามารถตรวจในส่วนของแขน ขาที่เหลืออีก 3 ข้าง และถ้าผลการประเมินพบว่า สามารถประสานงานได้ปกติก็ถือว่าได้คะแนน 0
8. การรับความรู้สึก (Sensory) โดยมีคะแนน 0-2 ดังนี้
0 = การรับความรู้สึกเป็นปกติ
1 = สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับน้อยถึงปานกลาง การรับความรู้สึกจากวัสดุแหลมคมลดลงบ้าง แต่ผู้ป่วยยังสามารถบอกได้ถึงความรู้สึกในบริเวณที่ถูกกระตุ้น
2 = สูญเสียการรับความรู้สึกในระดับรุนแรงหรือไม่รู้สึกว่าถูกสัมผัสที่บริเวณใบหน้า แขนและขา
การทดสอบการรับรู้ความรู้สึกผู้ตรวจจะใช้ไม้จิ้มฟันปลายแหลมทำการทดสอบในตำแหน่งที่ต่างกันหรือตรงกันข้ามกันเพื่อให้ผู้ป่วยได้เปรียบเทียบความรู้สึกว่าเหมือนหรือแตกต่างกันอย่างไรบ้าง เช่น ตำแหน่งที่ใบหน้าก็ทดสอบทั้งแก้มซ้าย และขวา เป็นต้น
9. ความสามารถด้านภาษา (Best Language) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้
0 = การสื่อภาษาเป็นปกติ
1 = การสื่อภาษาสูญเสียไปในระดับน้อยถึงปานกลาง ตรวจพบการสื่อภาษาที่ไม่ต่อเนื่อง มีการสูญเสียความเข้าใจหรือความสามารถในการใช้ภาษาในการสื่อสาร แต่ยังพอที่จะเข้าใจได้ว่าผู้ป่วยกำลังพูดถึงอะไรอยู่
2 = การสื่อภาษาสูญเสียอย่างรุนแรง ผู้ป่วยไม่สามารถสื่อสารให้ผู้ตรวจเข้าใจได้ และผู้ทดสอบไม่สามารถทราบได้ว่าผู้ป่วยกำลังพูดถึงอะไร
3 = ไม่พูด หรือมี Global Aphasia (ไม่เข้าใจสิ่งที่ผู้อื่นพยายามสื่อภาษา และไม่สามารถแสดงท่าทาง พูด และเขียนให้ผู้อื่นเข้าใจ)
กรณีที่ผู้ป่วยเป็นผู้สูงอายุ ผู้ตรวจควรสอบถามก่อนว่า ต้องใช้แว่นสายตาหรือไม่ รวมทั้งความสามารถในการอ่านหนังสือได้หรือไม่ เพื่อที่จะได้ประเมินได้ถูกต้องหรือหาวิธีทดสอบแบบอื่นร่วมด้วย เช่น ผู้ป่วยมองภาพไม่เห็น ก็อาจเอาวัตถุที่ผู้ป่วยน่าจะคุ้นเคยให้ดู แล้วถามว่ามันคืออะไร ใช้ทำอะไร เป็นต้น สำหรับการให้คะแนนในการให้ผู้ป่วยอธิบายรูปภาพหรือบอกชื่อภาพที่เห็น ถ้าผู้ป่วยบอกผิดมากกว่า 50% ให้ 2 คะแนน และถ้าบอกถูกบ้างแต่ไม่เกิน 50% ให้ 1 คะแนน
10. การออกเสียง (Dysarthria) โดยมีคะแนน 0-2 ดังนี้
0 = พูดได้ชัดเจนเป็นปกติ
1 = พูดไม่ชัดเล็กน้อยถึงปานกลาง (ผู้ป่วยพูดไม่ชัด เป็นบางคำโดยผู้ตรวจพอเข้าใจได้)
2 = พูดไม่ชัดอย่างมากหรือผู้ป่วยไม่พูด ผู้ตรวจไม่สามารถเข้าใจคำพูดของผู้ป่วยได้ (โดยที่ไม่มีความผิดปกติของความสามารถทางภาษา)
ถ้าผู้ป่วยอ่านหนังสือไม่ออก ผู้ตรวจอาจเป็นผู้อ่านให้ทีละบรรทัด แล้วให้ผู้ป่วยพูดตาม เช่น คำว่าแมงมุม ทับทิม ฟื้นฟู ขอบคุณ รื่นเริง ใบบัวบก เป็นต้น
11. การขาดความสนใจในด้านใดด้านหนึ่งของร่างกาย (Extinction and Inattention) โดยมีคะแนน 0-3 ดังนี้
0 = ไม่พบความผิดปกติ
1 = มีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งของการรับรู้ในด้าน การมองเห็น การสัมผัส การได้ยิน เมื่อมีการกระตุ้น 2 ข้างพร้อมๆ กัน
2 = มีความผิดปกติในด้านการรับรู้ มากกว่า 1 อย่าง หรือผู้ป่วยไม่รับรู้ว่าเป็นมือของตัวเอง หรือสนใจต่อสิ่งเร้าเพียงด้านเดียว
การตรวจในข้อนี้เป็นการทดสอบทั้งการมองเห็น การได้ยิน และการรับสัมผัส โดยการทดสอบการได้ยินและรับสัมผัส จะให้ผู้ป่วยหลับตาขณะทดสอบด้วย ซึ่งการทดสอบแต่ละอย่างจะทำทีละข้างก่อน และสุดท้ายก็จะกระตุ้นอวัยวะทั้งสองข้างพร้อมๆ กัน
การให้คะแนนจากการประเมินด้วย NIHSS จำแนกออกเป็น 4 ระดับดังนี้
คะแนน 25 = Very Severe Impairment
คะแนน 15–24 = Severe Impairment
คะแนน 5–14 = Mild to Moderately
คะแนน ≤ 4 = Mild Impairment
การแปลผลของคะแนนที่ได้จากประเมินโดยใช้ NIHSS จะต่างจากการประมินด้วย GCS คือ ถ้าคะแนนของ NIHSS มากแสดงว่า ผู้ป่วยมีภาวะความรุนแรงของโรคมาก ส่วน GCS ถ้าคะแนนมากแสดงว่า ผู้ป่วยมีความรุนแรงของโรคน้อย
ข้อควรคำนึงในการประเมินระบบประสาทผู้ป่วย
เมื่อพยาบาลทำการประเมินหรือตรวจระบบประสาทผู้ป่วยแล้วพยาบาลจะต้องทำการบันทึกคะแนนทันทีเมื่อตรวจเสร็จห้ามย้อนกลับเพื่อไปเปลี่ยนแปลงคะแนน นอกจากนี้คะแนนที่ให้จะบอกถึงความสามารถที่ผู้ป่วยทำได้จริง “ไม่ใช่” สิ่งที่ผู้ตรวจคิดว่าผู้ป่วยน่าจะทำได้ และ การตรวจควรเป็นไปอย่างรวบรัด “ไม่ควร” กล่าวเป็นนัยหรือกล่าวซ้ำเพื่อให้ผู้ป่วยทำในสิ่งที่ต้องการแต่อาจทำได้ในบางกรณี ซึ่งจะระบุไว้ในแต่ละข้อย่อย
นอกจากนี้บทบาทของพยาบาลในการเป็นผู้ประเมินหรือตรวจระบบประสาทผู้ป่วยที่มีปัญหาทางโรคหลอดเลือดสมองสามารถกระทำได้ และมีความน่าเชื่อถือ ซึ่งได้รับการยืนยันจากงานวิจัยของ Goldstein และ Samsa (1997) และของผศ.นพ.ยงชัย นิละนนท์ (2553) ที่พบว่าผลของการตรวจไม่แตกต่างจากแพทย์ ดังนั้นพยาบาลผู้ที่ต้องให้การดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางโรคหลอดเลือดสมอง ควรเริ่มจากการฝึกตรวจผู้ป่วยดังกล่าวร่วมกับผู้เชี่ยวชาญก่อนในระยะแรกๆ และเมื่อกระทำบ่อยๆ จะค่อยเกิดความชำนาญขึ้น ซึ่งจะทำให้เพิ่มคุณภาพในการดูแลผู้ป่วยปัญหาทางโรคหลอดเลือดสมองมากขึ้น
*************************************************************
|
