The Management of Patient with Stress Cardiomyopathy

ผู้ลิขิต  อาจารย์ ธนิษฐา สมัย

         ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหัวข้อ The Management of Patient with Stress Cardiomyopathy ในวันพุธที่ 19 กันยายน 2555 ณ ห้องประชุม 1103/3 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล โดยมีอาจารย์ ดร.ศรินรัตน์ ศรีประสงค์ มาเป็นวิทยากรและร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สรุปได้ดังนี้

         Stress Cardiomyopathy เป็นกลุ่มโรคหัวใจอีกชนิดหนึ่ง ที่กำลังเป็นที่น่าสนใจ ยังไม่มีชื่อเรียกในภาษาไทยที่แน่นอน เช่น โรคหัวใจจากความเครียด (Stress induced cardiomyopathy) หรือ apical ballooning syndrome บางครั้งเรียกว่า “โรคอกหัก” (Broken heart syndrome) แต่ในญี่ปุ่นจะใช้ชื่อว่า Takotsubo cardiomyopathy พบในคนเอเซีย 8% และคนยุโรป 1.5%

         Tako หมายถึง ปลาหมึก Tsubo หมายถึง เครื่องมือลักษณะคล้ายขวด เป็นชื่อเครื่องมือของชาวญี่ปุ่นในการจับปลาหมึก พบครั้งแรกที่ประเทศญี่ปุ่น โรคนี้ถูกนิยามโดยแพทย์ชาวญี่ปุ่นเป็นครั้งแรกในปี 1991 ตั้งชื่อนี้เพราะว่าอาการของโรคนี้ ทำให้หัวใจห้องล่างซ้ายมีรูปร่างคล้ายเครื่องมือดังกล่าว และส่งผลให้มีการทำงานของหัวใจด้านล่างซ้ายผิดปกติ

สาเหตุ
         เกิดได้จากความเครียดจากทางกายและจากอารมณ์  เช่น จากความตายของคนที่รัก ความผิดหวังอย่างรุนแรง ความเครียดรุนแรงทางจิตใจ พบในผู้หญิงมากกว่าชายถึง 7:1 หรือ การได้รับยาที่มีฤทธิ์กระตุ้นระบบประสาทอัตโนมัติ ได้แก่ ยาบ้า ยาเสพติดบางชนิด ตัวอย่างความเครียด ได้แก่

1. สตรีที่หมดประจำเดือน (post menopausal woman) พบประมาณ  70 - 80%  เพราะฮอร์โมนเอสโตรเจนที่หมดไป ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจทนต่อ stress hormone ได้น้อย
2. อารมณ์รุนแรง/มีการทะเลาะกันอย่างต่อเนื่อง เช่น ทะเลาะกับสามี
3. ได้รับฟังข่าวร้าย  เช่น การสูญเสียคนรักอย่างกระทันหัน  ได้รับการบอกว่าเป็นมะเร็ง 3 วันก่อนเข้าโรงพยาบาล
4. ความเครียด (Stress) เป็นเวลานาน

อาการของโรค 
         Takotsubo cardiomyopathy เป็นอาการที่เกิดขึ้นชั่วคราว อาการคล้ายโรคหัวใจขาดเลือดกระทันหัน คือ เจ็บแน่นหน้าอก หายใจลำบาก เหนื่อยหอบ หน้ามืดจาก stress hormone หรือ Catecholamine (Epinephrine หรือ Adrenaline กับ Norepinephrine) ทำให้ left ventricle บีบตัวผิดปกติ เป็นรูปร่างลักษณะคล้ายขวดจับปลาหมึก 

ลักษณะทางคลินิก: การวินิจฉัย

• การบีบตัวของ Left ventricle ผิดปกติ ทำให้เกิด Venturi effect คือ Left ventricle ส่วนบนจะเป็นคอขวดคอด/ คอขวดมีขนาดเล็ก  Left ventricle of outflow tract ลดลง  เลือดไม่สามารถบีบออกจากหัวใจได้  ทำให้ผนังหัวใจโป่งหนาขึ้น เกิด ภาวะหัวใจล้มเหลวได้ ร่วมกับภาวะลิ้นหัวใจรั่ว (MR) และอาจเกิด Left ventricle rupture ได้

• จาก Stress hormone หรือ Catecholamine ทำให้หลอดเลือด Coronary spasm เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดจนเกิดการตายได้
• เกิด  QT–Prolong เสี่ยงต่อการเกิด VT ได้

ลักษณะอาการ:   Sudden onset–chest pain/pressure, Dyspnea: พบเป็นอาการเริ่มแรก Syncope: พบได้ในบาง case
Onset:            ส่วนใหญ่พบหลัง Acute emotion stress หรือมีกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น
Medical HX:     ไม่มีประวัติในครอบครัว อาจพบ HT, Hyperlipidemia/atrial arrhythmia

1. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (EKG 12 leads)

• EKG 12 leads: จะพบ New transient ST elevation/T–wave inversion, High ratio of S-T elevation in V4-6 VS V1-3, Prolongerd QTc interval.

2. การตรวจเลือด

• Bio–markers:  CK/troponin I small, rapid, Plasma catecholaminesñ, BNP levels may be

3. การตรวจหัวใจด้วยเครื่องสะท้อนเสียงความถี่สูง (Echocardiography)      

• พบ Basal normokinesia, Reversible LV apical ballooning, Transient akinesis/dyskinesis of LV apical & midventricular segments, Regional wall–motion abnormalities > single epicardial vascular distribution.

4. การฉีดสีดูหัวใจ  (CAG) 

• พบว่าหลอดเลือดหัวใจปกติ ไม่มีการตีบตันรุนแรง  No evidence of acute plaque rupture, Minimal evidence of vasospasm, Minimal disturbance of microcirculation แต่กล้ามเนื้อหัวใจบีบตัวผิดปกติ Low ejection fraction,

เกณฑ์การวินิจฉัยของ Mayo Clinic

1. New ECG findings:      T – wave inversion or ST – Segment changes
   
2. Absence of any CAD
3. Transient akinesia of LV apical & midventricular segment wall motion abnormality          
4. All possible causes ruled out ð Head trauma, Intracranial bleeding, Pheochromocytoma, Coronary occlusion, Myocarditis, Hypertrophic cardiomyopathy

การแยกระหว่าง ACS & TC

 การรักษา                                                                                                                                     เนื่องจากว่าอาการนั้นเกิดจากการที่กล้ามเนื้อหัวใจมีการบีบตัวน้อย บางทีจะพบว่าบางรายหัวใจบีบตัวแค่ 20% ของปกติ การรักษาจึงมักประคับประคองเหมือนรักษาภาวะหัวใจวายเฉียบพลัน (Acute heart failure) คือ  ติดตามอาการถ้าสัญญาณชีพปกติ  ให้ยา ACE inhibitors, beta blockers หรือยาขับปัสสาวะร่วมด้วย ถ้ามีหัวใจล้มเหลวอาจต้องมีการทำการกู้ชีพ ให้การรักษาด้วยยาในกลุ่ม Inotropic agent บางรายอาการรุนแรงมากอาจจะต้องใช้ balloon pump ช่วยการทำงานของหัวใจด้วย โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยในกลุ่มโรคนี้ หัวใจห้องล่างซ้ายจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติภายใน 2 เดือน อาการเหล่านี้มักจะเป็นชั่วคราวและหายดีเป็นปกติได้  ถ้าได้รับการรักษาโดยผู้เชี่ยวชาญทันท่วงที

สรุป
         Takotsubo cardiomyopathy เกิดจากความเสียใจมากและทำใจไม่ได้ ภาวะนี้ไม่มีวิธีรักษาเฉพาะ เป็นการรักษาแบบประคับประคอง อาการต่างๆ จะค่อยๆ ดีขึ้นภายใน 1 - 8 สัปดาห์ แต่บางรายก็รุนแรงจนอาจเสียชีวิตได้ ดังนั้นจึงควรทำจิตใจให้เบิกบาน ไม่เครียด

           *************************************************************