การออกกำลังกายในภาวะหัวใจล้มเหลว (Exercise in Heart Failure )

โดย อาจารย์พรรณิภา สืบสุข
ลิขิตโดย อาจารย์ธนิษฐา สมัย

         ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหัวข้อ การออกกำลังกายในภาวะหัวใจล้มเหลว (Exercise in Heart Failure) ในวันพุธที่ 22 กุมภาพันธ์ 2555 โดยมีอาจารย์พรรณิภา สืบสุข มาเป็นวิทยากรและร่วมแลกเปลี่ยนเรียนเรียนรู้ ในประเด็นการออกกำลังกายที่บ้านในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่ โดยทบทวนงานวิจัยต่างๆ มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สรุปดังนี้

         ภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นของระบบหัวใจและหลอดเลือด ที่พบบ่อยคือมีอาการเหนื่อย และความสามารถในการทำกิจกรรมวัตรประจำวันลดลง  จากการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์พบว่า การออกกำลังกายมีความปลอดภัยและเป็นประโยชน์สำหรับผู้ที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว ลดความจำเป็นในการใช้ยา  เพิ่มความทนต่อการออกกำลังกาย ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจได้ ลดอัตราการเข้า - ออกโรงพยาบาล และป้องกันการกลับเป็นซ้ำของการเกิดภาวะหัวใจล้มเหลวได้ อาจารย์พรรณิภา สืบสุข อาจารย์ประจำภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ จึงนำประเด็นการออกกำลังกายที่บ้านในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีอาการคงที่ โดยทบทวนงานวิจัยต่างๆ มาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สรุปดังนี้

การออกกำลังกายที่บ้านในผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว
          1. ลักษณะผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว ที่มีความเหมาะสมสำหรับออกกำลังกายที่บ้านต้องคำนึงถึงลักษณะต่อไปนี้
         1.1 เป็นผู้ป่วยมีอาการคงที่ คือ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของยาที่ใช้ในการรักษายกเว้นยาขับปัสสาวะในระหว่างเข้าโปรแกรมออกกำลังกาย ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของค่าความดันโลหิตและค่าความสามารถในการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายจากการตรวจ echocardiography น้ำหนักไม่ขึ้นมากกว่า 2 กิโลกรัม ใน 3 วัน โดยอาการคงที่ แบ่งเป็น 2 ระยะ ได้แก่ ระยะตั้งแต่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลในเวลา 3 เดือน และระยะเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
         1.2 อายุของผู้ป่วยในการออกกำลังกาย ต้องคำนึงอาการคงที่ควบคู่ไปกับอายุของผู้ป่วยดังนี้
อายุ  30 ปีขึ้นไป ควรมีอาการคงที่อย่างน้อย 8 สัปดาห์
อายุ 50-60 ปี    ควรมีอาการคงที่อย่างน้อย 8-12 สัปดาห์
อายุ 60-70 ปี    ควรมีอาการคงที่ตั้งแต่ 12  สัปดาห์ขึ้นไป
อายุ 70-85 ปีขึ้นไป โดยไม่มีภาวะโรคร่วมที่รุนแรง อาการคงที่ 12 ถึง 36 สัปดาห์
         1.3 ระดับความรุนแรงของผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว  ที่สามารถออกกำลังกายที่บ้านได้ ควรมีระดับ NYHA functional  - Class II-III หรือ - Class IV ที่อายุไม่เกิน 60 ปี และมีอาการของภาวะหัวใจล้มเหลวคงที่ตั้งแต่ 12-36 สัปดาห์ขึ้นไป
         1.4 Ejection Fraction จากการตรวจ Echocardiography ในผู้ป่วยที่มี
-  Systolic heart failure มีค่า LVEF ร้อยละ 20 -40
-  Diastolic heart failure มีค่า LVEF ร้อยละ 45 ขึ้นไป
       

         2. รูปแบบการออกกำลังกายที่บ้าน
         2.1 การออกกำลังกายแบบแอโรบิก โดยมีเป้าหมายเพื่อเพิ่มความสามารถในการใช้ปริมาณออกซิเจนในร่างกาย เพิ่มความทนในการออกกำลัง ลดอาการเหนื่อยหอบและเหนื่อยล้าของร่างกาย ได้แก่ การเดินบนพื้นราบ โดยค่อยๆ ปรับระดับความหนักขึ้น การเคลื่อนไหวของร่างกายบริเวณกล้ามเนื้อแขนขา ลำตัว การนั่งสลับลุกยืนบนเก้าอี้
         2.2 การออกกำลังกายแบบแอโรบิกผสมกับการออกแรงต้าน ได้แก่การเดิน พร้อมกับ การออกแรงต้านแบบไอโซโทนิค โดยใช้อุปกรณ์ คือ สายยางยืดการยกน้ำหนักโดยใช้ตุ้มน้ำหนัก การใช้แรงต้านของตนเองกับแรงโน้มถ่วงการเหยียดของกล้ามเนื้อ เช่นการเดินและยกแขน
        3. ระดับความหนักในการออกกำลังกาย (Intensity)
สามาถประเมินได้หลายแบบ ได้แก่
1. อัตราการเต้นของหัวใจสูงสุดในขณะออกกำลังกาย Maximum Heart Rate (MHR) โดย
ความหนักระดับต่ำ คือ ร้อยละ 40-60 ของ MHRและ
ความหนักเบาระดับปานกลาง  ร้อยละ 60-70 MHR
2.การใช้ความสามารถสูงสุดของกล้ามเนื้อในการออกกำลังกายแบบมีแรงต้านได้ 1 ครั้งของผู้ป่วย   (1 repetition maximum, 1RM) หมายถึง น้ำหนักที่ผู้ป่วยสามารถออกกำลังกายได้มากที่สุด เป็นการใช้กำหนดระดับความหนักในการออกกำลังกายแบบมีแรงต้าน
โดยเริ่มต้น น้ำหนักที่แขน 500 กรัม  ที่ขา 1 กิโลกรัม และค่อยๆ เพิ่มน้ำหนักตามความสามารถ
3.การใช้การรับรู้ถึงความเหนื่อย (Borg scale) ขณะออกกำลังกาย โดยแบ่งคะแนนตั้งแต่ 6 – 20 ตามตาราง (Pina, 2010) โดยผู้ป่วยควรหยุดออกกำลังเมื่อรับรู้อาการเหนื่อยที่ระดับ 11 หรือ 13

         4. ความถี่และระยะเวลาในการออกกำลังกาย ขึ้นการช่วงเวลาหลังออกจากโรงพยาบาล ดังนี้
         4.1 จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลภายใน 3 เดือนแรก
แบบแอโรบิก เริ่มที่ 20 - 30 นาที ความถี่ 5 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 12-24 สัปดาห์
แบบแอโรบิกร่วมกับการออกแรงต้าน เริ่มที่ 20-30 นาที ความถี่ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 12 – 24 สัปดาห์
         4.2 จำหน่ายออกจากโรงพยาบาลมากกว่า 3 เดือนขึ้นไป
แบบแอโรบิก เริ่มที่ 20 - 60 นาที ความถี่ 5 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 12-24 สัปดาห์
แบบแอโรบิกร่วมกับออกแรงต้าน เริ่มที่ 30 - 60 นาที ความถี่ 3 ครั้งต่อสัปดาห์ อาจออกกำลังกายทั้งสองแบบวันเดียวกัน หรือออกกำลังกายแบบสลับวันระหว่างแบบแอโรบิกกับแบบออกแรงต้าน เป็นเวลา       12 – 48 สัปดาห์   ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 70 ปี ระยะเวลาออกกำลังกายเริ่มที่ 20 – 30 นาที ความถี่ 2-3 ครั้งต่อสัปดาห์ เป็นเวลา 12 สัปดาห์
        5. ข้อบ่งชี้ในการหยุดการออกกำลังกาย (Papathansiou, 2008)
1. มีอาการและอาการแสดงของภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดขณะออกกำลังกาย
2. ค่า SBP > 250 mmHg หรือ DBP > 115 mmHg
3. HR > 120 ครั้ง/นาที หรือเพิ่มขึ้นมากกว่า 20 ครั้งต่อนาที เมื่อเทียบกับขณะพักและ SBP ลดลงมากกว่า 10 mmHg ในขณะออกกำลังกาย
4. RR > 40 ครั้ง/นาที ระหว่างออกกำลังกาย
5. มีภาวะการเต้นที่ผิดปกติของหัวใจทั้งห้องบนและห้องล่าง
6. มีภาวะหัวใจเต้นช้า ชนิด Second or Third- degree heart block
7. มีระดับการรับรู้ความเหนื่อยของ Borg scale ³ 14
          สรุป การออกกำลังกายในผู้ป่วยที่เป็นโรคหัวใจล้มเหลวมีประโยชน์ในการลดอัตราการเสียชีวิต และลดอัตราการนอนโรงพยาบาล แต่ต้องคำนึงถึงสภาพของผู้ป่วย และเลือกวิธี ลักษณะ ความถี่และรูปแบบการออกกำลังกายที่เหมาะสมกับสภาพของร่างกายของผู้ป่วยด้วย

                   *************************************************************