Atrial Fibrillation (AF) and Nursing Management
ผู้นำ อ.ดร. ศรินรัตน์ ศรีประสงค์
ผู้ลิขิต ผศ.ดร.ดวงรัตน์ วัฒนกิจไกรเลิศ
ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหัวข้อ Atrial Fibrillation (AF) and Nursing Management ในวันพุธที่ 21 ธันวาคม 2554 โดยมีอาจารย์ ดร.ศรินรัตน์ ศรีประสงค์ มาเป็นวิทยากรและร่วมแลกเปลี่ยนเรียนเรียนรู้ในประเด็นต่างๆ สรุปดังนี้
Atrial Fibrillation (AF) เป็นภาวะที่จุดกำเนิดไฟฟ้าในหัวใจไม่ได้เกิดจาก SA node แต่เกิดจากจุดกำเนิดในหัวใจห้องบนมากกว่า 1 จุด ทำให้เกิดภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ขึ้น ลักษณะคลื่นไฟฟ้าหัวใจ P wave หายไป มี fibrillation (f) wave ลักษณะเป็นเส้นหยักไปมา ไม่สม่ำเสมอ เห็นชัดใน Lead II, III, aVF, และ V2 แต่รูปร่างของ QRS complex ปกติ Atrial rate 350-700 ครั้ง/นาที Ventricular rate (VR) มักจะไม่สม่ำเสมอ ถ้า VR > 100 BPM ถือว่าเป็น Rapid vent. Response (RVR) ถ้าอยู่ระหว่าง 60-100 BPM เรียกว่าเป็น Moderate vent. response (MVR) และ ถ้า VR < 60 BPM เรียกว่าเป็น Slow ventricular response (SVR)
สาเหตุของการเกิด Atrial Fibrillation มีทั้งที่เกิดจากหัวใจ เช่น โรคของลิ้นหัวใจ หัวใจล่างซ้ายโต โรคหลอดเลือดหัวใจ เยื่อบุหัวใจอักเสบ(pericarditis) หรือเกิดจากสาเหตุที่ไม่ใช่หัวใจ เช่น ปอดอักเสบ การผ่าตัด การไม่สมดุลของเกลือแร่ hyperthyroidism, pulmonary embolism การได้รับสารจำพวก cocaine and caffeine, acute alcohol intoxication, septic or febrile illness สูงอายุ กรรมพันธุ์ ภาวะเครียด อ้วน หรือไม่ทราบสาเหตุ
Atrial Fibrillation แบ่งเป็น 4 ชนิด ได้แก่
- Paroxysmal AF เป็น AF ที่เกิดเป็นครั้งคราว ระยะเวลาสิ้นสุดอาจเป็นนาที ชั่วโมง หรือ อาจเป็นถึง 7 วัน สามารถหายไปได้เอง สาเหตุเกิดได้จาก Acute alcoholism, การดื่มกาแฟ การสูบบุหรี่ ภาวะเครียด กล้ามเนื้อหัวใจตาย เกิดขณะตรวจวินิจฉัย หรือ ขณะทำการรักษา ที่ invasive ภาวะพร่องออกซิเจน ภาวะคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ การไม่สมดุลเกลือแร่ ภาวะช็อคจากหัวใจ
- Persistent AF เป็น AF ที่เกิดมากกว่า 7 วัน ถึง น้อยกว่า 1 years ไม่หายไปเอง
- Recurrent AF เกิด AF ซ้ำๆ, อาการดีขึ้นเองหรือด้วยการรักษา
- Permanent AF เป็น AF ที่เกิดอย่างน้อย 1 ปี Permanent atrial fibrillation (chronic), การรักษาไม่สามารถทำให้การเกิดลดลง
ผลที่ตามมา จากการเกิด AF คือ ทำให้ cardiac output ลดลง การไหลเวียนเลือดผิดปกติ อาจมีเลือดไปเลี้ยงหัวใจไม่เพียงพอ ก่อให้เกิดอาการของ angina pectoris หรืออาจเกิด atrium thrombus formation อาการแสดงทั่วไป ที่พบได้ ได้แก่ อาการใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว มีอาการของหัวใจล้มเหลว มีอาการเจ็บหน้าอก หายใจลำบาก ความดันโลหิตต่ำลดลง ความทนในการทำกิจกรรมลดลง วิตกกังวล อ่อนล้า มึนงง ปวดศีรษะ เป็นลม หรือคล้ายจะเป็นลม(Syncope or near syncope) มีอาการอ่อนแรงจากโรคหลอดเลือดสมอง และ/หรือ มีอาการของ Arterial embolization อาการเหล่านี้ส่งผลต่อคุณภาพชีวิต และอัตราตายของผู้ป่วย
แนวปฏิบัติในการดูแล ผู้ป่วยที่มีภาวะ AF ใช้แนวปฏิบัติ SALTE (McCabe, 2005)
S = Stabilize หมายถึง การทำให้ระบบไหลเวียนเลือดคงที่ โดยเฉพาะการควบคุมอัตราการเต้นของหัวใจ ให้น้อยกว่า 90 ครั้งต่อนาทีขณะพัก เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงสัญญาณชีพ และจังหวะการเต้นของหัวใจ รวมทั้งการจัดการกับความวิตกกังวล และให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการเกิดโรค
A = Assessment underlying causes, เป็นการประเมิน ปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ที่ทำให้เกิด AF และความเสี่ยงต่อการเกิด thromboembolism
เกณฑ์ในการวินิจฉัย AF ตั้งแต่แรกเริ่มประเมินโดยประยุกต์จาก ACC/AHA/ESC Guidelines (McCabe, 2005)
- ประเมินลักษณะอาการ (nature of symptoms), ชนิดของ AF, onset การเกิด, ความถี่ของการเกิด, ระยะเวลาที่เกิด(duration) ปัจจัยส่งเสริมให้เกิด การตอบสนองต่อการใช้ยา(ถ้าได้รับ) ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด AF การมีโรคหัวใจร่วมด้วย
- ประเมินโดยใช้ EKG เป็นการประเมินจังหวะการเต้นของหัวใจ หัวใจห้องล่างซ้ายโต การเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายก่อนหน้านี้ F wave morphology การเกิด Bundle branch block การตอบสนองต่อ antiarrhythmic drug
- ประเมินโดยใช้ Transthoracic echocardiogram ประเมินขนาดของหัวใจ และการทำหน้าที่ของหัวใจโดยเฉพาะหัวใจห้องซ้าย โรคของลิ้นหัวใจ ความดันในปอด การเกิด Left atrial thrombus และโรคของเยื่อหุ้มหัวใจ
- ประเมินโดยใช้ chest X Ray เพื่อประเมินความผิดปกติของเนื้อปอดและหลอดเลือดในปอด
- ประเมินโดยการตรวจเลือด ประเมินการทำหน้าที่ของไทรอยด์ ไต ตับ
การประเมินการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง (stroke) (Nottingham, 2010) CHADS2 risk stratification เป็นเครื่องมือที่ใช้ประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยที่มี AF ซึ่งไม่ได้เกิดจากลิ้นหัวใจ เป็นการประเมินภาวะต่างๆ ที่พบร่วมและการให้คะแนน
C หมายถึง Congestive heart failure = 1,
H หมายถึง Hypertension= 1,
A หมายถึง Age >75 years = 1,
D หมายถึง Diabetes = 1,
S2 หมายถึง Prior Stroke or TIA=2
คะแนนรวมยิ่งมากหมายถึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ยิ่งสูง
L=Label หมายถึง การประเมินชนิดของ AF เพื่อให้การรักษาได้ถูกต้อง เกณฑ์ในการวินิจฉัยการเกิด AF (McCabe, 2005) ประเมินลักษณะอาการ ชนิดของ AF onsetการเกิด ความถี่ ช่วงเวลา ปัจจัยชักนำ การตอบสนองต่อการใช้ยา
T=Treat หมายถึง การรักษาที่เหมาะกับ ชนิดของ AF ยาที่ใช้รักษาเช่น amiodarone ซึ่งมีผู้เข้าร่วมฟังได้ให้ข้อคิดเห็นว่า อาจพบผลข้างเคียงของยานี้ได้ในผู้ป่วยบางราย เช่น การรับความรู้สึกที่ผิวหนังเปลี่ยนไป เช่น สูญเสียความรู้สึก ชา เจ็บเหมือนถูกของแหลมทิ่ม ท้องผูก มึนงง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน เพลีย ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ ผลข้างเคียงที่รุนแรง อาจพบอาการแน่นหน้าอก เจ็บหน้าอกหายใจลำบากได้
E=Education ความรู้ที่ให้ ให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับการเกิด AF อาการและอาการแสดง ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด AF ความเสี่ยงที่เกิดขึ้นถ้าไม่ได้รับการรักษา(Risks of untreated AF) แผนการรักษาและเป้าหมายของการรักษา ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา ปฏิกิริยาระหว่างยา/อาหาร/อาหารเสริม การจับชีพจรด้วยตนเอง ความผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ ทักษะในการปรับตัวอยู่กับ AF การมาติดตามการรักษา
การดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยา warfarin
ในผู้ป่วยที่ได้ยา warfarin จะต้องให้ข้อมูลเกี่ยวกับวัตถุประสงค์ของการให้ยา การออกฤทธิ์ วันและเวลาในการรับประทานยา การติดตามค่า INR และค่าที่ยอมรับได้ อาการและอาการแสดงเริ่มแรกของการมีเลือดออกซึ่งจะต้องรายงานแพทย์ การป้องกันการเกิดการบาดเจ็บ ผลของบุหรี่ สุรา การมีกิจกรรมที่เพิ่มขึ้นต่อการรักษาด้วยยา anticoagulation การมีบัตรหรือสัญญลักษณ์แสดงถึงการได้รับยา warfarin มีผู้เข้าร่วมฟังได้ให้ข้อคิดเห็นเพิ่มเติมว่า ยา warfarin ออกฤทธิ์ยับยั้งการสังเคราะห์วิตามิน K ซึ่งทำให้เลือดแข็งตัว การรับประทานอาหารที่มี vit k สูง ได้แก่ ตับวัว น้ำมันตับปลา ผักใบเขียวทุกชนิด เช่น ผักกาดหอม กระหล่ำปลี แครอท หัวผักกาดขาว เนยแข็ง ไข่ขาว ถั่วหมัก นมผึ้ง นอกจากนี้แบคทีเรียในลำไส้ของคนยังช่วยสังเคราะห์ วิตามิน K ขึ้นได้เองอีกด้วย การหลีกเลี่ยงไม่รับประทานอาหารที่มี วิตามิน K ทำได้ยากและอาจทำให้ขาดอาหารได้ การรับประทานอาหารที่มีวิตามิน K ในปริมาณที่สม่ำเสมอจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อให้สะดวกในการปรับยาให้มีปริมาณยาในกระแสเลือดคงที่ ยาบางตัว เช่น สเตียรอยด์ พาราเซทตามอล ทำให้ผู้ป่วยมีค่า INR เพิ่มขึ้นได้ซึ่งพยาบาลจะต้องให้ความรู้แก่ผู้ป่วย
การเกิด thrombus ในผู้ป่วย AF
ผู้ที่มีความเสี่ยงสูงได้แก่ ผู้ที่เคยมีประวัติโรคหลอดเลือดสมอง (Previous stroke) หรือสมองขาดเลือดชั่วคราว(TIA or embolism)มีลิ้นหัวใจ Mitral ตีบ ผู้ที่ใส่ลิ้นหัวใจเทียม ผู้ที่มีความเสี่ยงปานกลางได้แก่ ผู้ที่มีอายุมากกว่าหรือเท่ากับ 75 ปี ผู้ที่มีความดันโลหิตสูง หัวใจล้มเหลว LV EF ≤ 35% ผู้ที่เป็นเบาหวาน
การให้ยา Antithrombotic therapy ในผู้ป่วย AF ในคนที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงให้ Aspirin วันละ 81–325 mg คนที่มีปัจจัยเสี่ยงระดับกลาง 1 อย่าง ให้ Aspirin วันละ 81–325 mg หรือ Warfarin (INR 2.0 - 3.0, target 2.5) มี high-risk factor หรือมี moderate-risk factor มากกว่า 1 อย่าง ให้ Warfarin (INR 2.0 - 3.0, target 2.5)
การจัดการเมื่อเกิด AF
ต้องดูแลให้ได้รับ น้ำและเกลือแร่เพียงพอ เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงอาการทางระบบทางเดินหายใจ ให้ยาตามแผนการรักษา จัดท่า และกระตุ้นให้ไอ (Cough enhancement, positioning) และการจัดการกับอาการปวด ความวิตกกังวล ปัจจัยเสี่ยง ให้ความรู้เกี่ยวกับกระบวนการเกิดโรค การจัดการ/รักษารวมทั้งหัตถการ และการใช้ยา และการส่งต่อไปยังสถานบริการที่มีความพร้อมมากกว่า
สรุปการจัดการปัญหาในผู้ป่วย AF ตั้งแต่แรกรับ
1. จะต้องหาสาเหตุพื้นฐาน เช่น hypoxia, sepsis, stress, alcohol, CHD เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ และ EKG
2. ประเมินอาการของ Low Cardiac Output และ ภาวะ thromboembolism เช่น แขน ขา
อ่อนแรง การพูดผิดปกติ ปวดท้องเฉียบพลัน เจ็บหน้าอก
3. NPO ไว้ก่อน เตรียมยา อุปกรณ์ฉุกเฉินและเครื่อง Defibrillation ให้พร้อม เพราะอาจทำ cardioversion ในรายที่ทำ cardioversion : ประเมินระดับความรู้สึกตัว, การเคลื่อนไหวของแขนขา, เฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ และ EKG รวมทั้งดูแลให้พักผ่อน
4. ผู้ป่วยที่ได้รับยา Amiodarone IV drip เพื่อควบคุม heart rate หรือ convert AF : ระวัง side effect ของยา เกิด HR ที่ช้าเกินไป หรือมี heart block ผู้ป่วยที่ได้รับยา anticoagulant : bleeding precaution, ติดตามผล PTT/PT, INR
*************************************************************
|
