KM ภาควิชาและสำนักงาน
เรื่อง ประสบการณ์จากการฝึกอบรม

         ภาควิชาการพยาบาลรากฐานจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในหัวข้อ "ระบบประสาท" เมื่อวันที่ 17 กันยายน 2557 เวลา 12.00 – 13.30 น. ณ ห้อง 508 อาคารมหิดลอดุลยเดช-พระศรีนครินทร ชั้น 5 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ศาลายา วัตถุประสงค์เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้และประสบการณ์ของคณาจารย์ภายในภาควิชาการพยาบาลรากฐาน โดยมี

จากการเข้าประชุม เรื่อง "การพัฒนายุทธศาสตร์งานวิจัยเกี่ยวกับสมอง จิตใจ และพฤติกรรม" (Development of Research Strategies for Brain Mind and Behavior) ระหว่างวันที่ 21 – 23 กรกฏาคม 2557 ณ ห้องประชุมจูปิเตอร์ (Jupiter) ชั้น 3 โรงแรมมิราเคิลแกรนด์คอนเวนชั่น หลักสี่กรุงเทพฯ จัดโดย สาขาวิทยาศาสตร์การแพทย์สำนักงานคณะกรรมการวิจัยแห่งชาติ (วช.) ร่วมกับ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในประเด็น 1) วัตถุประสงค์ 2) สถิติอัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง 3) โรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์ และ 4) การวิจัยเกี่ยวกับสมองเสื่อม ครอบคลุมเรื่องต่างๆ ดังนี้

วัตถุประสงค์

1. เพื่อให้มีการทบทวนสถานะภาพ และความก้าวหน้าของการวิจัยที่เกี่ยวกับสมองและระบบประสาท จิตใจ และพฤติกรรมในประเทศไทย และในนานาอารยะประเทศ
2. เพื่อให้มีการวิเคราะห์ สังเคราะห์ ปัญหา อุปสรรค และโอกาสของการวิจัยด้านนี้ในประเทศไทย
3. เพื่อให้มีการระดมความคิดเพื่อพัฒนายุทธศาสตร์งานวิจัยมุ่งเป้าเกี่ยวกับสมองและระบบประสาท จิตใจ และพฤติกรรม และโอกาสของการวิจัยเพื่อการถ่ายทอด (Translational research) ที่นำไปสู่การพัฒนานวัตกรรมในการแก้ปัญหาสำคัญต่างๆที่เกี่ยวข้องกับเรื่องสมองและระบบประสาทอย่างครบวงจร ตลอดจนสามารถนำไปสู่การแก้ไขปัญหาที่สำคัญของประเทศ พัฒนาเทคโนโลยี วิธีการตรวจ รักษา และฟื้นฟูสมรรถภาพผู้ป่วยโรคสมอง-จิตใจ ได้อย่างมีประสิทธิภาพในอนาคตอันใกล้
4. เพื่อให้มีการพัฒนาเครือข่าย และวิธีการสนับสนุนการวิจัยมุ่งเป้าเกี่ยวกับสมองและระบบประสาท จิตใจ และพฤติกรรม
5. เพื่อเสนอแนวคิดในการศึกษาวิจัยด้านสมองในอนาคต 5 ด้าน ได้แก่
   5.1 Think Smart
   5.2 Think Early
   5.3 Think Right
   5.4 Think Innovative
   5.5 Think Big

สถิติอัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง

จากรายงานสถิติสาธารณสุข พ.ศ. 2546- 2555 อัตราตายด้วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรังที่สำคัญ ได้แก่ โรคหัวใจขาดเลือด โรคหลอดเลือดสมองใหญ่ (อัมพฤกษ์ อัมพาต) และโรคเบาหวาน พบว่า ในปี 2553-2555 มีอัตราตายเพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่องในทุกโรค ส่วนโรคความดันโลหิตสูงในปี 2554-2555 ยังคงอยู่ในระดับสูงทรงตัว ดังข้อมูลตามตาราง

โรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์

การวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์ตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

อัลไชเมอร์ (Alzhiemer's dementia, AD) เป็นโรคสมองเสื่อมที่พบได้สูงถึงร้อยละ 70 ของผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมทั้งหมด เป็นโรคที่ยังรักษาไม่ได้ ผู้ป่วยจะมีการถดถอยของความจำ (cognitive function) และมักเสียชีวิตภายใน 7-10 ปี

อุบัติการณ์

ความชุกของโรคอัลไชเมอร์จะสัมพันธ์กับอายุ พบว่ามีความชุกของโรคประมาณ ร้อยละ 10 ในคนอายุ 65 ปี และจะเพิ่มเป็นร้อยละ 40 ในคนอายุ 85 ปี

อาการ

ความจำลดลงช้าๆ เรียกว่า อาการความจำถดถอย (Minimal cognitive impairment; MCI)

พยาธิสภาพ

ลักษณะพยาธิสภาพ คือ สมองฝ่อ (cortical atrophy) และพยาธิสภาพทางกล้องจุลทรรศน์จะพบ cellular degeneration อย่างแพร่หลาย และมีลักษณะเฉพาะ คือ พบ Intracellular neurofibrillary tangles และ Extracellular amyloid plaques

ในระยะเริ่มต้นของโรค สิ่งที่พบ คือ

1. การฝ่อของสมองจะพบที่ส่วน Hippocampus, Mesial temporal lobe, Posteromedial parietal lobe (precuneus and posterior cingulate gyrus) และ Lateral temporal lobe cortex
2. พบ Amyloid plaques มากในสมองส่วน Frontal lobe โดยเฉพาะในสมองส่วน orbital, medial frontal areas, cingulate gyrus, precuneus, lateral parietal และ temporal regions และพบ Amyloid plaques น้อยมากในสมองส่วน Primary sensorimotor, Occipital cortex และ Mesial temporal areas
3. พบสาร Neurofibrillary tangles หนาแน่นมากในส่วนของ mesial temporal areas รวมถึงสมองส่วนของ hippocampus

การวินิจฉัยตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

ปัจจุบันมีการพัฒนาการตรวจหาสาร biomarker ในการตรวจหา biomarker จะใช้ 2 ลักษณะ คือ
1. การตรวจหาพยาธิสภาพของโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์
2. การตรวจหาเซลล์ประสาทที่เสียหาย

การตรวจหาสารที่เป็นพยาธิสภาพของโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์ คือ สาร Bata-Amyloid ซึ่งสามารถพบได้โดยการตรวจ PET imaging หรือการตรวจนํ้าไขสัน ซึ่งพบว่า

1. การใช้วิธีการตรวจ 11C-PIB PET ผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์จะพบ สาร Bata-Amyloid ชัดเจน แต่จะไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
2. ในคนสูงอายุปกติ จะพบ สาร Bata-Amyloid ดังนี้
   พบ ประมาณร้อยละ 12 ในคนอายุ 60 ปี
   พบ ประมาณร้อยละ 30 ในคนอายุ 70 ปี
   พบ ประมาณร้อยละ 50 ในคนอายุ 80 ปี
3. ในคนปกติที่พบ สาร Bata-Amyloid จะมีความเสี่ยงสูงที่มีความจำถดถอยและสมองฝ่อที่จะเป็นอาการเริ่มต้นของโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์
4. จากการศึกษาระยะยาว (Longitudinal studies) โดยการใช้ 11C-PiB ยืนยัน พบว่า การสะสมของสาร Bata-Amyloid จะเกิดขึ้นช้าๆ ประมาณร้อยละ 2-3 ต่อปี ชึ่งคล้ายกับผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์มี่อยู่ในภาวะ MCI
5. การตรวจสาร Bata-Amyloid ทำให้รู้ก่อนที่จะมีอาการโรคสมองเสื่อมอัลไซเมอร์นานถึง 10-20 ปี
6. พบว่าร้อยละ 70 ของผู้ป่วยที่ตรวจพบสาร Bata-Amyloid จะพัฒนาไปเป็นโรคอัลไซเมอร์ในระยะเวลา 3 ปี
7. การตรวจสาร Bata-Amyloid โดยการใช้ 11C-PIB-PET มีความคาดเดา (predictive value) ได้แม่นยำมากในผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์ที่อยู่ในภาวะ MCI ว่าจะเกิดโรคอัลไซเมอร์หรือไม่

ความถูกต้องแม่นยำของการตรวจสาร Bata-Amyloid

1. จากการใช้ PET scan ตรวจหาสาร Bata-Amyloid ในการวินิจฉัยโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์ พบว่ามีความไวในการตรวจพบและความแม่นยำสูงแต่จะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น ดังนี้
   ความแม่นยำ ประมาณร้อยละ 90% ในผู้ป่วยอายุ 70 ปี
   ความแม่นยำ ประมาณร้อยละ 75-80 ในผู้ป่วยอายุ 80 ปี
2. ยังไม่มีรายงานว่า พบผลเป็นบวกเทียม (false positive)
3. มีรายงานน้อยมากว่า พบผลเป็นลบเทียม (false negative)

การรักษา

1. ยาที่มีใช้ในปัจจุบันได้แก่ ยากลุ่ม acetylcholinesterase inhibitors (AChEI) และ memantine
2. แนวทางการรักษาปัจจุบันแนะนำให้ใช้ยากลุ่ม AChEI เป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วยโรคสมองเสื่อมอัลไชเมอร์ที่มีอาการน้อย - ปานกลาง
3. ใช้ memantine ในรายที่มีอาการปานกลาง – รุนแรง หรือที่ไม่สามารถใช้ยา AChEI และเฝ้าระวังผลข้างเคียง
4. การใช้ยาอื่น เช่น สารต้านอนุมูลอิสระ สารต้านการอักเสบ ข้อมูลส่วนใหญ่พบว่า ไม่ได้ผล
5. ภูมิคุ้มกันบำบัด เป็นแนวทางการรักษาใหม่ที่ได้รับความสนใจ เพราะสามารถยับยั้งการสะสมหรือกำจัดสาร Bata-Amyloid ในสมองได้

การวิจัยเกี่ยวกับสมองเสื่อม ครอบคลุมเรื่องต่างๆ ดังต่อไปนี้

1. พัฒนาชุดการวิจัยการส่งเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค
2. พัฒนาวิจัยเกี่ยวกับผลกระทบในประเด็นต่างๆ รวมถึงผลกระทบจากการวินิจฉัยและรักษาใหม่ๆ ที่เกิดขึ้นที่นำไปสู่ความต้องการของผู้ป่วยและญาติอย่างจริงจัง
3. พัฒนาชุดโครงการวิจัย ในการชะลอความเสื่อมของสมองและการฟื้นฟูของสมอง
4. พัฒนาการวิจัยเพื่อหารูปแบบการดูแลที่ดี เพื่อส่งเสริมญาติให้เป็นผู้ดูแลที่มีทักษะ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยฟื้นฟูสภาพทางร่างกาย และสมองเร็วขึ้นในสังคมเมืองและชนบท
5. พัฒนาชุดโครงการวิจัยที่เกี่ยวข้องกับระบบการดูแลที่มีการเตรียมความพร้อมของผู้ดูแลอย่างมีมาตรฐาน เพื่อส่งเสริมการดูแลของญาติ เพื่อช่วยลดความเครียดและนำไปสู่การปรับตัว
6. พัฒนารูปแบบการออกแบบบริการที่เหมาะสม เพื่อให้ผู้ป่วยอยู่ที่บ้านได้อย่างมีคุณภาพชีวิตและปราศจากภาวะแทรกซ้อน โดยให้สังคมและชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการดูแลระยะยาว
7. พัฒนาระบบการสอน เพื่อให้บริการความรู้ เพื่อให้ประชาชนเกิดความตระหนัก ในการป้องกัน โดยการใช้การสื่อสารทางไกล ในการป้องกนโรคทางสมองที่ประชาชนสามารถปฏิบัติได้โดยง่าย
8. 8.ชุดการวิจัยที่เกี่ยวกับมิติด้านสังคมและวัฒนธรรม เช่น
   -การรับรู้และเจตคติของประชาชนที่เกี่ยวข้องกับการยอมรับผู้ป่วยโรคสมองเสื่อม
   - การตระหนักของสังคม
   - การป้องกันช่วยเหลือผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง ชะลอการเกิดโรคสมองเสื่อม
9. พัฒนาชุดโครงการที่เน้นความปลอดภัยของผู้ป่วยและคุณภาพการดูแลที่ได้ตามมาตรฐาน
   - การพัฒนาระบบการดูแลที่ป้องกันการหกล้มในผู้ป่วย
   - การทำวิจัยเพื่อส่งเสริมการทำงานของบุคลากรในสาขาต่างๆ
   - การรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอ และความปลอดภัยเมื่อต้องเจ็บป่วยอยู่ที่บ้าน