คณะกรรมการพัฒนาอาจารย์และการจัดการความรู้ ภาควิชาการพยาบาลสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยาได้จัดกิจกรรมการจัดการความรู้และการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ในวิทยานิพนธ์ เรื่อง "การคลอดไหล่ยาก"โดยมี ผศ.วาสนา จิติมา อาจารย์ประจำของภาควิชาฯ เป็นวิทยากร เมื่อวันที่ 23 เมษายน2557 เวลา 8.00-9.00น.ห้องประชุม 1103/1-2 ชั้น11 คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

นิยามการคลอดไหล่ยาก คือ ภาวะที่ภายหลังศีรษะทารกคลอดออกมาแล้ว บริเวณไหล่มีการติดแน่นที่บริเวณใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า ทำให้ไม่สามารถคลอดส่วนของลำตัวทารกได้ตามวิธีการช่วยคลอดปกติ นับเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนแก่มารดาและทารกได้

ปัจจัยเสี่ยง

• ทารกน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม
• สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวาน
• สตรีตั้งครรภ์อ้วน - ตั้งครรภ์เกินกำหนด
• กราฟการคลอดมีความผิดปกติ
• มีประวัติคลอดติดไหล่
• ไม่มีปัจัยเสี่ยง

ภาวะแทรกซ้อนต่อสตรีตั้งครรภ์

• ตกเลือดหลังคลอด
• มดลูกแตก
• ช่องคลอดฉีกขาดมาก

ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก

• มีภาวะขาดออกซิเจน
• กระดูกไหปลาร้า/ต้นแขนหัก
• บาดเจ็บต่อ brachial plexus
• เสียชีวิต
  

การวินิจฉัยว่ามีภาวะคลอดไหล่ยาก

ภายหลังศีรษะทารกเกิดถ้าโน้วไหล่บนไม่ลงประมาณ 2 ครั้งให้พิจารณาว่ามีอาการแสดงดังนี้หรือไม่

• ขณะมดลูกหดรัดตัวเมื่อให้แม่ช่วยเบ่งแล้วไหล่บนไม่คลอดเพิ่ม
• หลังแม่เบ่งศีรษะทารกเลื่อนกลับเข้าไปที่ฝีเย็บแม่คล้ายหลังเต่า(turtle sign) แสดงว่ามีภาวะคลอดไหล่ยาก 2

แนวทางการดูแล

เมื่อเกิดภาวะคลอดไหล่ยากให้ดำเนินการดังนี้

A Ask for help

L Lift the legs

A Anterior shoulder disimpaction

R Rotation of posterior shoulder

M Manual removal posterior arm

Ask for help (ร้องขอความช่วยเหลือ)
ในทุกรายของการช่วยคลอดต้องเตรียมพร้อม"ช่วยคลอดไหล่ยาก"เสมอ พยาบาลในห้องคลอดจึงควรมีการแบ่งบทบาทให้ชัดเจนว่าเมื่อเกิดภาวะนี้แต่ละคนจะมีหน้าที่ให้ความช่วยเหลือผู้คลอดอย่างไร อาจมีการตั้งรหัสที่ทำให้ทุกคนเข้าใจเมื่อเกิดภาวะนี้สิ่งแรกและสำคัญที่สุดคือการร้องขอความช่วยเหลือจากผู้อื่นที่สามารถมาให้การช่วยได้ทันที และบอกให้ผู้คลอดหยุดเบ่ง

Lift the legs (McRobert's maneuver)
ผู้ช่วยคลอดจัดท่าผู้คลอดโดยยกขาผู้คลอดขึ้นและงอพับเข้าไปกับหน้าท้องร่วมกับการจัดท่าให้ศีรษะอยู่ในแนวราบ เพื่อเปลี่ยนมุมของอุ้งเชิงกราน

Anterior shoulder disimpaction(Suprapubic pressure)
เป็นการทำคลอดไหล่หน้าให้หลุดออกมาจากรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ก่อนทำต้องตัดฝีเย็บเพิ่มขึ้น ผู้ช่วยใช้สันมือกดลงบริเวณเหนือหัวหน่าว (ตรงกับสะบักหลังของทารก)อย่างต่อเนื่อง พร้อมกับผู้ทำคลอดดึงศีรษะของทารกลงอย่างต่อเนื่องเช่นกัน ไม่ออกแรงดึงศีรษะทารกอย่างแรง ไม่โยกศีรษะทารกไปมาและไม่ให้กดดันยอดมดลูก ส่วนใหญ่ทำร่วมกับMcRobert's maneuver ซึ่งมักได้ผลร้อยละ 91

ผู้ทำคลอดอาจสอดมือเข้าไปในช่องคลอดผลักด้านหลังของไหล่บนเพื่อให้ไหล่งองุ้มเข้าหาหน้าอก (Rubin's maneuver)

Rotation of posterior shoulder (Woods maneuver)
เป็นการทำให้ไหล่ทารกคลอดโดยการหมุนไหล่หลังมาข้างหน้าแล้วสอดมือเข้าไปทางด้านหลังของไหล่หลัง ออกแรงผลักหลังหมุนทารกแบบเกลียวไปทางด้านหน้าจนไหล่หลังที่ผลักเปลี่ยนมาอยู่ด้านหน้าใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว

Manual removal posterior arm
เป็นการทำคลอดไหล่หลังก่อนโดยสอดมือเข้าไปปาดแขนหลังผ่านทางหน้าอกทารกแล้วทำคลอดแขนและไหล่หลัง จึงทำคลอดไหล่หน้าต่อ ไม่นิยมเพราะโอกาสเสี่ยงต่อการหักของกระดูกต้นแขนของทารกได้มาก

การบันทึกการช่วยคลอด มีความสำคัญในการให้การดูแลต่อเนื่องและเพื่อเป็นหลักฐานในกรณีเกิดคดีความได้ ข้อมูลที่ควรมี ได้แก่

• เวลา : คลอดศีรษะ, ไหล่, เกิด
• การตัดฝีเย็บ
• เวลาที่ตัดสินว่ามีภาวะคลอดไหล่ยาก
• Maneuver ที่ใช้ เรียงตามลำดับ และระยะเวลา
• บุคลากรที่ช่วย
• ลักษณะของทารก : ท่า น้ำหนักตัว สภาพแรกเกิด APGAR Score ลักษณะการหายใจ การเคลื่อนไหวของแขนและขา ร้อยละของออกซิเจนในเลือด