Nutrition in Heart Failure

ผู้ช่วยศาสตราจารย์อัจฉริยา พงษ์นุ่มกุล
ลิขิตโดย อาจารย์ศรินรัตน์ ศรีประสงค์

         ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหัวข้อ Nutrition in Heart Failure ในวันอังคารที่ 20 มีนาคม 2555 โดยมีผู้ช่วยศาสตราจารย์ อัจฉริยา พงษ์นุ่มกุล มาเป็นวิทยากรและร่วมแลกเปลี่ยนเรียนเรียนรู้ใน 3 ประเด็นคือ ภาวะพร่องโภชนการกับภาวะหัวใจล้มเหลว ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะพร่องโภชนาการ และประเด็นการพยาบาล สรุปได้ดังนี้

         ภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง เป็นโรคที่เกิดขึ้นกับหลายระบบด้วยการเพิ่ม sympathetic tone ภาวะไม่สมดุลของการสร้างและใช้พลังงาน (anabolic/catabolic dysbalance) และการอักเสบเรื้อรัง  ร่วมกับภาวะร่วมอื่นๆ ได้แก่ ภาวะซีด ภาวะดื้ออินซูลิน และ ภาวะ cardiac cachexiaภาวะพร่องโภชนาการเป็นภาวะที่มักพบบ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว และส่งผลซ้ำเติมให้ภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรงขึ้น ดังนั้น ในการเสาวนาครั้งนี้ จึงมีขอบเขต ๓ประเด็น คือ ภาวะพร่องโภชนการกับภาวะหัวใจล้มเหลว ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะพร่องโภชนาการ และประเด็นการพยาบาล
ภาวะพร่องโภชนการกับภาวะหัวใจล้มเหลว
         ภาวะพร่องโภชนการ หมายถึงความพร่องหรือการขาดสารอาหารอย่างใดอย่างหนึ่งที่จำเป็นต่อภาวะสุขภาพ โดยมีสาเหตุมาจาก ๒ ปัจจัย ปัจจัยแรก คือ การได้รับอาหารที่จำเป็นไม่เพียงพอ ปัจจัยที่สอง คือ ความผิดปกติของการดูดซึมหรือการนำสารอาหารไปใช้ (The Columbia Electronic Encyclopedia® Copyright © 2007, www.cc.columbia.edu/cu/cup/ )
         ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังพบ อัตราการเกิดภาวะพร่องโภชนการมาก โดย พบใน Functional class II ถึงร้อยละ ๒๒ และ Functional class III พบถึงร้อยละ ๖๓(Schwengel, R.H., 1999) นอกจากนั้น ยังพบว่าผู้ป่วยที่มีmoderate to severe Heart Failure มีภาวะ cachexia ถึงร้อยละ ๓๐ – ๓๕ (Von HS, 2007)
         Cardiac Cachexiaหมายถึง ลักษณะของน้ำหนักที่ลดลงในผู้ป่วยเรื้อรัง โดยเป็นน้ำหนักที่ลดลงถึงร้อยละ ๕ – ๖ จากน้ำหนักปกติที่ไม่มีอาการบวมในช่วงเวลามากกว่า ๖ เดือน หรือในระหว่าง ๑๒ เดือน
         การวินิจฉัยว่า การเกิดภาวะ Cardiac Cachexia การมีค่า น้ำหนักมวลกาย (Body Mass Index-BMI) น้อยกว่า 20 kg/m2ร่วมกับอาการทางคลีนิกหรือเกณฑ์ทางห้องปฏิบัติการ ๓ – ๕ เกณฑ์ ดังนี้
         - Decrease muscle strength- Fatigue - Anorexia- Low fat-free mass index
         - Abnormal biochemistry with signs of ongoing inflammation, anemia, low serum albumin ( Evans WJ et al, 2008)

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะพร่องโภชนาการ
         ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะพร่องโภชนาการ  ได้แก่ การได้รับเกลือมากเกินไป (Excessive salt) การได้รับน้ำ(Fluid intakes) และการขาดวิตามินและ micronutrients
          การได้รับเกลือมากเกินไป (Excessive salt)
         แหล่งให้โซเดียมในร่างกาย ได้แก่ ในอาหารและน้ำดื่ม เช่น เกลือแกง (เกลือป่น น้ำปลา ซีอิ้ว ซอส เต้าหู้ยี้) อาหารที่ใช้เกลือถนอมอาหาร สารปรุงแต่งอาหาร (ผงชูรส ผงฟู สารกันบูด)อาหารที่มาจากเนื้อสัตว์ทุกชนิด หอย เครื่องในสัตว์ เนื้อสัตว์ที่มีสีเข้ม มีโซเดียมสูง, ปลาน้ำจืด และน้ำเค็ม มีโซเดียมเท่ากันในน้ำดื่มและเครื่องดื่ม น้ำผลไม้สดแท้ๆ มีปริมาณโซเดียมต่ำ ( วีนัส ลีฬหกุล, 2552) นอกจากนั้นยังพบได้ใน ยาสีฟันน้ำยาบ้วนปากและยารักษาโรค
         -โซเดียมยังได้จากยาบางชนิด ได้แก่ barbiturate, Sulfonamide, antibiotics ยาแก้ไอ ยาลดกรด ยาระบาย  ยานัด  เช่น ยา aspirin 1 เม็ดมีโซเดียม 50mg  ซึ่งยาที่มีปริมาณโซเดียม 80-120 mg ต่อการกิน 1 ครั้ง ควรนำไปคิดรวมกับโซเดียมในอาหารด้วย
         การขาดวิตามินและ micronutrients เกิดมาจาก
         1. ยาและผลของยาDrug treatment and consequences เช่น ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics ทำให้เกิดภาวะ hypokalemia,  hypomagnesemia, hypocalcemiaและการขาด thiamine
ยาที่มีผลต่อ (Renin Angiotensin Aldosterone System– RAAS) เช่นยากลุ่มangiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI)  ทำให้เกิดภาวะ hyperkalemia และการใช้ยา ACEI และ ยาangiotensin receptor blocker (ARB) ทำให้เกิดการขับสารสังกะสีทางปัสสาวะ (urinary excretion of Zinc)
ยากลุ่ม Beta- Blockers ทำให้เกิด precipitate hyperkalemia
Digitalis and ACEI ทำให้การรับรสลดลง คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย เบื่อและปริมาณยาที่เพิ่ม ทำให้ปากแห้งเพิ่มขึ้น
         นอกจากนั้นการให้ยา Furosemide ร่วมกับ Beta- Blocker ทำให้ปากแห้งได้
         2. การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินอาหาร Gastrointestinal effectsผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังมีการดูดกลับของสารอาหาร แร่ธาตุ วิตามิน และ micronutrient อื่นๆลดลง จากการมีการลดลงของการไหลเวียนเลือดในระบบทางเดินอาหาร (intestinal microcirculation)เกิดภาวะ nonocclusivemesenterial ischemia ทำให้ผนังของลำไส้บวมและหนาตัวขึ้น โดยเฉพาะบริเวณลำไส้เล็กส่วนปลาย ลำไส้ใหญ่ และปลายลำไส้ใหญ่ (sigmoid)นอกจากนั้น ยังพบการเกิดพังผืดfibrosis with collagen สะสมในลำไส้เล็กจากการขาดเลือดเรื้อรังของลำไส้ ทำให้มี hypomotility in GI tract ผู้ป่วยเกิดภาวะเบื่ออาหาร และท้องผูก
นอกจากนั้น ผู้ป่วยภาวะหัวใจวายเรื้อรังมีภาวะ  hypoalbuminemiaจากการดูดซึมของไขมัน และโปรตีนที่ลำไส้เล็กลดลง โดยพบว่าจากการวิเคราะห์อุจจาระของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรังNew York Heart Association (NYHA) class III and IVที่มีภาวะCachexia ร่วมด้วย พบไขมันในอุจจาระร้อยละ ๒๔ และโปรตีนร้อยละ ๑๙ 
         3. ภาวะ Hypercatabolismในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวรุนแรง มีการกระตุ้นของปัจจัยที่ทำให้เกิดการสลายของเนื้อเยื่อ (catabolic factors) ได้แก่cathecholaminesและ proinflammatory cytokines (tumor necrosis factor-TNF) ทำให้อัตราการเผาผลาญในเซลล์เพิ่มขึ้น ร่างกายจึงมีความต้องการแคลอรี่สูงขึ้น ในขณะที่anabolic insulin effects ลดลง(การทำงานของอินซูลินในการเก็บกลูโคสในรูปไกลโคเจน glycogen ช่วยในการส่งกรดอะมิโนเพื่อนำไปสร้างโปรตีน และส่งเสริมการสร้างกรดไขมัน)สภาวะที่ทำให้เกิดการสลายของเนื้อเยื่อ (catabolic state) เกี่ยวข้องกับการเพิ่มการใช้พลังงานในขณะพักทำให้ผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวายเสี่ยงต่อการเกิด cachexia
การขาดวิตามิน เกลือแร่และแร่ธาตุ (Vitamin & micronutrients deficiencies)
         - การขาดวิตามิน B1 (Thiamine)ซึ่งเป็น coenzyme ที่สำคัญในการทำให้เกิด carbohydrateenergy metabolism ได้จากขบวนการย่อยและดูดซึมของร่างกาย
Wet beriberi is a syndrome of thiamine deficiency characterized by sodium retention, peripheral vasodilatation, and biventricular Heart Failure.
มีรายงานพบว่า การเพิ่มขึ้นของ Thiamine ทำให้ EF เพิ่มขึ้น ( Dunn, et al, 2009)
         วิตามิน D และ Calcium
         - ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง มีวิตามิน D ลดลงจากการมี bone turnover สูง
         - การได้รับ loop diuretics ส่งผลให้ Calciumดูดกลับลดลง
         Magnesium: ช่วย improved endothelial functionขาดจาก anorexia ขับทิ้งทางปัสสาวะ และผลของ RAAS
         Zinc: มักถูกขับออกทางปัสสาวะ และเป็นสาเหตุนำไปสู่ myocardial apoptosis
         Vitamin C:ช่วยยับยั้งขบวนการทำลายของ pathways ใน cardiomyocytes
         Anemia :ทำให้ ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง เกิด myocardial failure และอาการแสดง ได้แก่impaired exercise capacity, fatigue (Sandek, et al., 2009)
 Nursing care issues
         การจำกัดโซเดียมแบ่งเป็น 5 ระดับ

• โซเดียม 4 กรัม/วัน : ไม่รับประทานอาหารที่ใช้เกลือเป็นสารช่วยถนอมอาหาร + ใส่เกลือไม่เกินวันละ 1/2 ชช. + ไม่เติมเกลือ น้ำปลาบนโต๊ะอาหาร
• โซเดียม 2 กรัม/วัน : ไม่รับประทานอาหารที่ใช้เกลือเป็นสารช่วยถนอมอาหาร + ใส่เกลือไม่เกินวันละ 1/4 ชช. + ไม่เติมเกลือ น้ำปลาบนโต๊ะอาหาร
• โซเดียม 1 กรัม/วัน ในผู้ป่วยที่มีอาการบวม : ไม่รับประทานอาหารที่ใช้เกลือเป็นสารช่วยถนอมอาหาร + ไม่เติมเกลือ น้ำปลาระหว่างปรุงอาหารและบนโต๊ะอาหาร
• โซเดียม 500 มิลลิกรัม/วัน : ไม่รับประทานอาหารที่ใช้เกลือเป็นสารช่วยถนอมอาหาร + ไม่เติมเกลือ น้ำปลาระหว่างปรุงอาหารและบนโต๊ะอาหาร + จำกัดอาหารที่โซเดียมสูง
• โซเดียม 250 มิลลิกรัม/วัน : ไม่รับประทานอาหารที่ใช้เกลือเป็นสารช่วยถนอมอาหาร + ไม่เติมเกลือ น้ำปลาระหว่างปรุงอาหารและบนโต๊ะอาหาร + จำกัดอาหารที่โซเดียมสูง และปานกลาง

โซเดียมที่อยู่ในรูปแกลืออื่นๆได้แก่
- Disodium phosphate(ธัญพืช เนย เครื่องดื่มบรรจุขวด ไอศกรีม)
- Monosodium glutamate (ผงชูรส)
- Sodium alginate (ใส่ในไอศกรีมเหนียว ละเอียด)
- Sodium benzoate (ใส่ในผงกันบูดอาหารสำเร็จรูป น้ำผลไม้)
- Sodium bicarbonate (ผงฟู)
- Sodium sulfite         (ใส่ในผลไม้กระป๋อง)

ตัวอย่างอาหารที่มีโซเดียม
เกลือแกง 1 ช้อนชา มีโซเดียม 2300 – 2400 mg
น้ำปลา 1 ช้อนชา  มีโซเดียม 465 - 600 mg
ซีอิ้วขาว 1 ช้อนโต๊ะ มีโซเดียม 960 - 1,420 mg
ไข่ต้ม 1 ฟอง (50 กรัม) มีโซเดียม  89 mg
ไข่เค็ม 1 ฟอง (50 กรัม)  มีโซเดียม  481 mg
ไข่เจียว  1  ฟอง  มีโซเดียม 440-590 mg
ปลากระป๋อง 1 กระป๋อง ปริมาณโซเดียม 730 mg/150 g
บะหมี่กึ่งสำเร็จรูป 1 ซอง ปริมาณโซเดียม 1000- 1800  mg
ซุปก้อน 1 ก้อน( 10 กรัม ) โซเดียม 1760 mg
ผงชูรส  5  กรัม   1  ช้อนชา ปริมาณโซเดียม    492  mg

การเปลี่ยนพฤติกรรมในการปรุงรส

• ไม่ควรปรุงรสอาหารก่อนชิมอาหาร
• ไม่เติมเกลือหรือน้ำปลาเพิ่มในอาหารที่ปรุงสำเร็จ
• หลีกเลี่ยงอาหารเค็ม อาหารตากแห้ง
• อาหารกึ่งสำเร็จรูป อาหารสำเร็จรูปบรรจุถุง
• เครื่องปรุงรสที่มีเกลือมาก อาหารหมักดองเค็ม

อาจใช้สมุนไพรต่างๆ เช่น ข่า ตระไคร้ ใบมะกรูด พริก หอม กระเทียม เพิ่มรสชาติของอาหาร

การอ่านฉลากโภชนาการ
หนึ่งหน่วยบริโภค = การกินต่อครั้ง
สามารถเลือกอาหารที่มีโคเลสเตอรอล และโซเดียมต่ำ
เปรียบเทียบคุณภาพของผลิตภัณฑ์อาหารชนิดเดียวกัน
         Deficiencies of vitamins and micronutrients
         Drug treatment and consequences
         Furosemide + Beta- Blocker ทำให้ปากแห้งเพิ่มขึ้น ส่งผลให้ความอยากอาหารลดลง และกระหายน้ำเพิ่มขึ้น
         ปกติใน 1 วัน ร่างกายจะมีการผลิตน้ำลาย ประมาณ 500-1,000 ซีซี  หน้าที่สำคัญในน้ำลายขึ้นอยู่กับ  สารหล่อลื่น และการทำหน้าที่ปกป้องเนื้อเยื่อในช่องปาก
         น้ำลายมีหน้าที่หลายอย่าง ขึ้นอยู่กับชนิดและสารที่ผลิต ได้แก่ การรับรส การย่อย ช่วยหล่อลื่น ต้านเชื้อรา ไวรัส  และ แบคทีเรีย
         Hyposalivationหมายถึง การหลั่งน้ำลายที่ <0.15 ml/min (Kuga M,Lkeda M, Suzuki K, et al : 2002) เกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น   รังสีรักษา, autoimmune disease, ใช้ยาหลายชนิดร่วมกัน
         Xerostomiaหมายถึง ความรู้สึกว่าปากแห้ง    มักเกิดเมื่อมีอัตราการไหลของน้ำลายลดลง >50%
         Thirst หมายถึง ความกระหาย หรือ รู้สึกอยากดื่มน้ำมาก มักเกิดในผู้ป่วยที่มีภาวะ Xerostomiaและ Hyposalivation
Thirst  ยังขึ้นอยู่กับปัจจัยหลายๆอย่าง เช่น  dilutional hypernatremia, hypokalemia, ภาวะ uremia สภาพด้านจิตใจ และความรู้สึกปากแห้งเป็นต้น (American Society of Nephrology , 2011)
เพื่อลดอาการดังกล่าว : oral careà  โดยแปรงฟันบ่อยๆ และใช้น้ำลายเทียมชนิดไม่มีน้ำตาล (Eur J Heart Fail, 2005)
Oral assessment
         การประเมิน Saliva จาก INTRODUCING THE ORAL HEALTHASSESSMENT TOOL(OHAT)

0= healthy

1 = changes

2= unhealthy

Management for decrease thirst, oral dryness and xerostomia
- แปรงฟันบ่อยๆ และใช้น้ำลายเทียม (Eur J Heart Fail, 2005)
- บริหารจัดการ การดื่มน้ำในแต่ละช่วงเวลาให้มีความเหมาะสม  
- หาวิธีการให้ผู้ป่วยเกิดความชุ่มชื้นที่ริมฝีปาก และในช่องปาก เช่น ใช้ lip lubricant การอมน้ำแข็ง ทำความสะอาดปากและลิ้นอย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง ด้วยแปรงสีฟันที่อ่อนนุ่ม หรือผ้าเช็ดลิ้น
- กระตุ้นการหลั่งน้ำลายด้วยการการเคี้ยวหมากฝรั่ง (sugar free)  และการใช้น้ำลายเทียม
Gastrointestinal effects

• รับประทานอาหารที่มีไขมันและคาร์โบไฮเดรตที่สูง
• รับประทานอาหารทีละน้อย แต่บ่อยๆ หรือให้อาหารเสริมตลอด 
• รักษาสุขภาพช่องปาก
• การกำจัดเกลือขึ้นกับปริมาณที่ได้รับในแต่ละวัน ประมาณ  1.6ถึง4.0 g สำหรับผู้ป่วยที่ภาวะหัวใจล้มเหลวเล๋กน้อยหรือปานกลาง
• ป้องกันอาการท้องผูก โดยรับประทานอาหารที่กระตุ้นการย่อย หรือแนะนำอาหารที่กระตุ้นลำไส้เล็ก เช่น prunes
• กระตุ้นความอยากอาหารและการรับพลังงาน ถ้ามีการจำกัดเกลือ รสชาติของอาหารอาจไม่มีรส คงต้องคิดถึงเมนูที่มีการใช้สมุนไพร หรือเครื่องเทศอื่นๆแทนเกลือ
• คำนวณความต้องการพลังงานของแต่ละบุคคล โดยคำนึงถึง น้ำหนัก กิจกรรมที่ทำ และความรุนแรงของโรค

น้ำหนัก
ถ้าน้ำหนักเกิน และต้องจำกัดกิจกรรม ต้องลดพลังงานเหลือวันละ 1000-1200 Kcal
ถ้ามี severe HF ต้องการพลังงานเพิ่มขึ้นอีก 30-50%
ถ้ามี Cardiac cachexia ต้องการพลังงาน 1.6-1.8เท่าของความต้องการพลังงานขณะพัก(resting energy expenditure –REE)
กิจกรรมที่ทำ
ความต้องการพลังงานขณะพัก (resting energy expenditure –REE)ในคน น้ำหนักและส่วนสูงปกติ คำนวณจาก
หญิง  = 0.95 Kcal/ น้ำหนัก1ก.ก./ชม. = 0.95 × 24
ชาย  =  1.0 Kcal/ น้ำหนัก1ก.ก./ชม. =  1.0 × 24
ด้านกิจกรรม (Activity factor)
Bed rest = 1.2
Ambulatory = 1.3
ปัจจัยภาวะเจ็บป่วย(Injury factor) แบ่งเป็น
ผ่าตัดเล็ก                         =     1.2
กระดูกหัก                        =    1.35
ผ่าตัดใหญ่-ติดเชื้อ               =  1.6
ความร้อนลวกรุนแรง           =   2.1
Information and education

• ผู้ป่วยและครอบครัวมีส่วนร่วมในการจัดการกับโรค
• การสร้างเสริมความรู้ของผู้ป่วยและความรู้สึกรับผิดชอบในการดูแลตนเอง
• การกระตุ้นให้ผู้ป่วยและครอบครัวเป็นผู้เชี่ยวชาญในการดูแลภาวะโรคของตน

โดยการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจวายเรื้อรัง มีเป้าหมายหลัก ๒ ประการ (Eur J Heart Fail, 2005) คือ

• เพื่อยืดชีวิตและคงไว้ซึ่งคุณภาพชีวิต
• ควรเหมาะสมสำหรับผู้ป่วยและเป็นไปตามความปรารถนาและการยอมรับของผู้ป่วย

                   *************************************************************