การตรวจทางระบบประสาท II: การประเมินการกลืน

ผู้ช่วยศาสตราจารย์ ศรัณยา โฆสิตะมงคล

         ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ คณะพยาบาลศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล จัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ในหัวข้อ การตรวจทางระบบประสาท II: การประเมินการกลืน ในวันพุธที่ 20 มิถุนายน 2555 โดยมีผู้ช่วยศาสตราจารย์ ศรัณยา โฆสิตะมงคล ผู้เชี่ยวชาญทางด้านการพยาบาลผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท และมีประสบการณ์ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้มาเป็นวิทยากรและร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ สรุปได้ดังนี้

         การประเมินการกลืนเป็นอีกวิธีหนึ่งที่จะใช้สำหรับการประเมินการทำงานของระบบประสาทในผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดทางสมอง ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ในระยะฟื้นฟูนั้น การประเมินการกลืนเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เนื่องมาจากที่ผ่านมาพบว่า ผู้ป่วยโรคทางหลอดเลือดสมองที่ได้รับการรักษาแล้วกลับบ้านไป มักจะกลับมาโรงพยาบาลอีกครั้งด้วยอาการปอดอักเสบที่เกิดจากการสำลัก ซึ่งมีมากถึงร้อยละ 60-70 ดังนั้นพยาบาลซึ่งเป็นวิชาชีพหนึ่งที่จะต้องมีบทบาทที่สำคัญในการป้องกันภาวะแทรกซ้อนดังกล่าวต่างๆ ที่อาจเกิดขึ้นได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะต้องสามารถประเมินความพร้อมและดูแลผู้ป่วยในระยะฟื้นฟูสภาพหรือภายหลังผ่านพ้นระยะวิกฤติได้อย่างมีประสิทธิภาพ ภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ตระหนักถึงบทบาทของพยาบาลในการดูแลเพื่อช่วยในการฟื้นฟูสภาพของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จึงนำหัวข้อดังกล่าวมาเสวนาในช่วงการจัดการความรู้ของภาควิชาการพยาบาลอายุรศาสตร์ เพื่อจะได้มีการแลกเปลี่ยนความรู้อันจะเป็นแนวทางในดูแลผู้ป่วยโรคทางหลอดเลือดสมอง

         ในปัจจุบันถึงแม้ว่าจะยังไม่มีข้อตกลงที่ชัดเจนว่า จะเริ่มฟื้นฟูผู้ป่วยกลุ่มเหล่านี้ได้เมื่อไร แต่จากการศึกษารายงานที่เกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยโรคเลือดหลอดสมองของหลายๆ ประเทศ พบว่ามีข้อบ่งชี้ที่สำคัญร่วมกันดังนี้

1. มี Vital Signs ค่อนข้างคงที่
2. ผู้ป่วยสามารถหายใจได้เอง โดยไม่มีการใช้เครื่องช่วยหายใจ และ
3. ไม่ได้รับยาที่จะช่วยในการ Resuscitate ส่วนวิธีการประเมินการกลืนในแต่ละหน่วยงานก็จะมีความแตกต่างกันไปบ้าง ดังตัวอย่างต่อไปนี้

การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลศิริราช

         ในการประเมินการกลืนของโรงพยาบาลศิริราชจะมีแบบในการประเมินที่แตกต่างกันในแต่ละหน่วยงาน แบบประเมินที่ใช้บ่อยๆ มี 3 แบบ คือ
         1. The Toronto Bedside Swallowing Screening Test© (TOR-BSST©) พัฒนามาจากแคนาดา
         2. การประเมินผู้ป่วยโดยใช้เครื่องมือ Standardize Swallowing Assessment
         3. PMR Siriraj Swallowing Screening

การประเมินการกลืนโดยใช้ TOR-BSST© ซึ่งมีวิธีการและขั้นตอนดังนี้

         1. ก่อนการให้กลืนน้ำ ให้ผู้ป่วยพูดคำว่า “อา” โดยให้ประเมินว่าเสียงพูดมีความผิดปกติหรือไม่ จากนั้นให้ผู้ป่วยแลบลิ้น และเคลื่อนลิ้นไปมาทั้งสองด้าน

         2. ในขั้นตอนของการกลืนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่านั่งตรง จากนั้นให้ดื่มน้ำครั้งละ 1 ช้อนชา ประมาณ 10 ครั้ง โดยในแต่ละครั้งของการดื่มน้ำ ให้ผู้ป่วยพูดคำว่า “อา” พร้อมทั้งสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ไอระหว่างหรือภายหลังการกลืนหรือไม่ เสียงพูดเปลี่ยนแปลงหรือมีไหลรั่วจากมุมปากหรือไม่ ถ้าพบอาการดังกล่าวให้ผู้ป่วยหยุดดื่ม แล้วข้ามไปขั้นตอนที่ 4 คือ ประเมินผลการทดสอบว่า ไม่ผ่าน แล้วส่งปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการพูดหรือกลืนต่อไป ส่วนผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติก็ให้ทดสอบการดื่มน้ำครั้งละ 1 ช้อนชาจนครบ 10 ครั้ง หลังจากนั้นให้ดื่มน้ำ 1 ถ้วย (ประมาณ 50 ซีซี) โดยสังเกตอาการเช่นเดียวกัน

         3. ภายหลังการดื่มน้ำในขั้นตอนที่ 2 ให้ผู้ป่วยพูดคำว่า “อา” อีกครั้งจากนั้นตัดสินจากเสียงพูดว่า ผิดปกติหรือไม่

         4. ประเมินผลการทดสอบว่า ผ่านหรือไม่ โดยจะตัดสินว่า “ผ่าน” ได้นั้นผู้ป่วยจะต้องไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ดังที่กล่าวในขั้นตอนที่ 2 เลย
ข้อที่น่าสังเกตสำหรับการประเมินการกลืนของผู้ป่วยมักจะใช้น้ำในการทดสอบเนื่องจากการกลืนน้ำซึ่งเป็นของเหลวใสนั้นจะเป็นสิ่งที่ค่อนข้างยากมากสำหรับผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท ดังนั้นถ้าผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้ ความเสี่ยงในการสำลักอาหารก็ไม่มี ซึ่งต่างจากการกลืนอาหารประเภทของเหลวที่มีลักษณะข้นหรืออาหารอ่อนที่มีลักษณะข้นเนียนติดกันจะทำให้การกลืนได้ง่ายเนื่องจากอาหารจะจับกันเป็นก้อนและไม่แตกฟุ้งกระจายในช่องปาก แต่น้ำจะมีการกระจายตัวในช่องปาก ดังนั้นถ้าผู้ป่วยมีความบกพร่องการทำงานของระบบประสาทที่ควบคุมเกี่ยวกับกลืนแล้ว การดื่มน้ำในผู้ป่วยกลุ่มน้ำจะทำได้ยากมากหรือทำไม่ได้เลย

การประเมินผู้ป่วยโดยใช้เครื่องมือ Standardize Swallowing Assessment

         ในการประเมินผู้ป่วยก่อนที่จะเริ่มฝึกการกลืนและเริ่มให้ผู้ป่วยกลืนอาหารนั้น จะต้องมีการประเมินต่างๆ ดังต่อไปนี้

1. ความรู้สึกตัวและตื่นหรือมีการตอบสนองต่อคำพูดหรือไม่
2. สามารถควบคุมศีรษะในท่านั่งตัวตรงได้หรือไม่
3. สามารถที่จะไอตามที่บอกได้หรือไม่
4. สามารถควบคุมน้ำลายของตนเองได้หรือไม่
5. สามารถที่จะใช้ลิ้นเลียริมฝีปากบนและล่างได้หรือไม่
6. สามารถหายใจได้เองหรือไม่
7. มีเสียงแหบหรือมีเสียงน้ำในลำคอหรือไม่

         หลังจากผู้ป่วยผ่านการประเมินในเบื้องต้นแล้ว ก็ให้ผู้ป่วยฝึกการกลืน ดังนี้

1. ใช้วิธี Swallowing Techniques โดยให้ผู้ป่วยหายใจเข้าช้าๆ แล้วกลั้นหายใจไว้ ก้มหน้าคางชิดอก กลืนน้ำลาย แล้วหายใจออกช้าๆ ให้ทำทุก 1 นาที ติดต่อกันเป็นเวลา 10 นาที
2. ให้ผู้ป่วยบริหารกล้ามเนื้อที่ใช้ในการกลืน โดยท่าบริหารปากให้ผู้ป่วยทำปากจู๋ ฉีกยิ้ม อ้าปากให้กว้าง และหุบปาก บริหารลิ้นโดยให้ผู้ป่วยแลบลิ้นออกมา แล้วใช้ปลายลิ้นแตะริมฝีปากบน ล่างและมุมปากทั้งสองข้าง หลังจากนั้นให้ผู้ป่วยบริหารปากและลิ้นติดต่อกันเป็นเวลาอย่างน้อย 5 นาที

การประเมินการกลืนโดยใช้ PMR Siriraj Swallowing Screening

         โดยจะเริ่มประเมินการกลืนในผู้ป่วยที่มีอาการค่อนข้างคงที่ โดยสามารถ 1) ยกแขนได้สูงประมาณ 75-90 องศา นาน 15 นาที และ 2) สามารถที่จะทำได้ตามสั่งได้อย่างน้อย 2 คำสั่ง ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถกระทำได้ครบทั้งสองข้อ ก็ให้งดอาหารและน้ำทางปากต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกระทำได้ทั้งสองข้อ ก็ให้ทำการทดสอบดังต่อไปนี้
         ขั้นตอนที่ 1 ทดสอบ Gag Reflex โดยให้ผู้ป่วยหุบปากหรือปิดปากได้โดยไม่มีน้ำลายไหลออกมามุมปาก และให้เคลื่อนไหวลิ้นไปมา
         ขั้นตอนที่ 2 ทดสอบ Voluntary Cough โดยให้ผู้ป่วยไอ
         ขั้นตอนที่ 3 ทดสอบ Dry Wwallow โดยให้ผู้ป่วยกลืนน้ำลายของตัวเอง

         ถ้าในการทดสอบผู้ป่วยสามารถผ่านได้ทั้งสามขั้นตอนก็ให้เริ่มทดสอบการกลืนน้ำต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยไม่สามารถผ่านได้มากกว่าหนึ่งข้อ ก็ต้องงดให้อาหารและน้ำทางปาก แล้วส่งปรึกษา OT เพื่อทำ Oromotor Exercise and Stimulation ต่อไป

สำหรับการทดสอบการกลืนน้ำมีขั้นตอนดังนี้

         ขั้นตอนที่ 1 เริ่มให้น้ำครั้งละ 1 ช้อนชา จำนวน 3 ครั้ง โดยในแต่ละครั้งให้สังเกตอาการผิดปกติต่าง ๆ เช่น มีไอ เสียงเปลี่ยน ลักษณะการกลืนช้าหรือยากหรือไม่
         ขั้นตอนที่ 2 ถ้าไม่ผ่านให้ส่งผู้ป่วยปรึกษา OT เพื่อ Oromotor Exercise and Stimulation ต่อไป แต่ถ้าหากสามารถผ่านทั้ง 3 ครั้ง ก็ให้ทดสอบโดยการดื่มน้ำประมาณ 90 ซีซี ถ้าสามารถทำได้ก็ให้เริ่มรับประทานอาหารทางปากได้ โดยเลือกชนิดของอาหารให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วย พร้อมทั้งสังเกตอาการหรือประเมินการกลืนของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในการรับประทานอาหารโดยเฉพาะในมื้อแรก แต่ถ้าผู้ป่วยไม่สามารถผ่านในขั้นตอนที่ 2 ให้ส่งผู้ป่วยไปฝึกการกลืนและหรือมีการปรับลักษณะของอาหารให้เหมาะสมกับผู้ป่วย

การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของสถาบันประสาทวิทยา

         ข้อบ่งชี้สำหรับในการประเมินการกลืนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองที่สถาบันประสาทวิทยากำหนดไว้มีดังนี้ 1) ผู้ป่วยจะต้องสามารถนั่งทรงตัวได้ดี 2) สามารถสื่อสารและทำตามคำสั่งได้ และ 3) มีคะแนน Glasgow Coma Scale มากกว่า 11 คะแนน ถ้าประเมินแล้วพบว่า ผู้ป่วยผ่านเกณฑ์ดังกล่าวขั้นต้น ก็ให้เริ่มประเมินการกลืนได้โดยมีวิธีการและขั้นตอนดังนี้
         1. ให้ผู้ป่วยนั่งตัวตรง 90 องศา แล้วให้จิบน้ำเปล่า 1 ช้อนชา ถ้าพบว่า มีน้ำไหลออกจากปากก็งดให้อาหารและน้ำทางปากอย่างเด็ดขาด แล้วส่งปรึกษา Dysphagia Nurse/OT ต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้ไม่มีไหลออกจากปาก ก็ให้ทำขั้นตอนที่ 2 ต่อ
         2.ให้ผู้ป่วยจิบน้ำเปล่าช้อนชาที่ 2 ถ้าหลังจิบน้ำแล้วมีไอ สำลัก เหนื่อย หายใจเร็วหรือมีเสียงน้ำในลำคอ ให้งดอาหารและน้ำทางปากอย่างเด็ดขาด แล้วส่งปรึกษา Dysphagia Nurse/OT ต่อไป แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้โดยไม่มีอาการดังกล่าว ก็ให้ทำขั้นตอนที่ 3 ต่อ
         3. ให้ผู้ป่วยจิบน้ำเปล่าช้อนชาที่ 3 ถ้าหลังจิบน้ำแล้วมีอาการผิดปกติดังในข้อที่ 3 ก็ให้งดอาหารและน้ำทางปากอย่างเด็ดขาด แล้วส่งปรึกษา Dysphagia Nurse/OT แต่ถ้าหากผู้ป่วยสามารถกลืนน้ำได้โดยไม่มีอาการดังกล่าว ก็ให้ทำขั้นตอนที่ 4 ต่อ
         4. ให้ผู้ป่วยทดลองดื่มน้ำครึ่งแก้วหรือประมาณ 50 ซีซี ถ้าสามารถทำได้โดยไม่มีอาการผิดปกติ ก็สามารถให้รับประทานอาหารและน้ำได้ตามแผนการรักษาของแพทย์ แต่ต้องประเมินการกลืนอีกครั้งในมื้อถัดไป

การประเมินการกลืนในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ

         ในการทดสอบการกลืนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง จะมีขั้นตอนดังนี้
         1. เริ่มทดสอบด้วยอาหารประเภทฟักทองบด โดยใช้ช้อนตักฟักทองให้พอคำ ป้อนผู้ป่วยครั้งละ 1 ช้อน ถ้าหากช้อนแรก ไม่มีปัญหาก็ให้ป้อนอีก 2-3 ช้อน
         2. หลังจากนั้นให้ทดสอบด้วยน้ำผึ้ง โดยตักน้ำผึ้งป้อนผู้ป่วยครั้งละ 1 ช้อน ถ้าช้อนแรก ไม่มีปัญหาให้ป้อนอีก 2-3 ช้อน เช่นกัน
         3. ในขั้นตอนนี้จะทดสอบการกลืนด้วยอาหารประเภท Cracker โดยจะแบ่ง Cracker เป็นชิ้นพอคำป้อนให้ผู้ป่วย 3-4 คำ
         4. ถ้าในแต่ละขั้นตอน 1-3 ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติใดๆ ในขั้นตอนสุดท้ายก็จะให้ผู้ป่วยทดสอบด้วยการกลืนน้ำ โดยใช้ช้อนป้อนให้

         ข้อสังเกตสำหรับการทดสอบวิธีนี้จะเห็นว่า อาหารที่ใช้ทดสอบจะเรียงจากอาหารที่สามารถกลืนได้จากง่ายไปยาก โดยความหนืดข้นของอาหารจะมีจากมากไปน้อย ดังจะเห็นได้จากน้ำซึ่งกลืนยากที่สุดแต่กลับมีความหนืดข้นน้อยที่สุด จะถูกนำมาทดสอบในขั้นตอนสุดท้าย ซึ่งการแบ่งประเภทของอาหารที่จำแนกตามความหนืดของอาหาร จะสามารถแบ่งออกได้ดังนี้
         1. อาหารข้นเป็นเนื้อเดียว (Pureed Diet)
         2. อาหารเหลวมีความชุ่มชื้นสูงเนื้ออาหารอ่อนนิ่ม และกลืนได้ง่าย (Mechanical Altered Diet)
         3. อาหารที่มีความแข็งและเหนียวใกล้เคียงอาหารปกติ แต่ชิ้นเล็กกว่า (Dyaphagia Advanced)
         4. อาหารปกติ (Regular Diet)

         นอกจากนี้ยังมีงานวิจัยที่ได้ศึกษาเปรียบเทียบชนิดของอาหารที่มีผลต่อการกลืนของผู้ป่วยที่มีปัญหาทางระบบประสาท โดยทำการเปรียบเทียบการกลืนโดยแบ่งกลุ่มตัวอย่างออกเป็นสองกลุ่ม คือ กลุ่มแรกใช้ชุดทดสอบการกลืน (n=19) และกลุ่มที่สองใช้น้ำอย่างเดียว (n=14) ผลการวิจัยที่แบ่งออกตามระดับของคะแนนที่ประเมินโดยใช้ National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) พบว่า กลุ่มตัวอย่างทั้งสองที่มีคะแนน NIHSS อยู่ในระดับ 1-6 และ มากกว่า 14 สามารถผ่านการทดสอบและรับประทานทางได้ปากได้ร้อยละ 100 แต่ในกลุ่มตัวอย่างที่มีคะแนน NIHSS อยู่ในระดับ 6-13 ผลการทดสอบจะแตกต่างกันโดยจำนวนของกลุ่มตัวอย่างที่ทดสอบด้วยการกลืนด้วยชุดทดสอบการกลืนจะมากกว่ากลุ่มตัวอย่างที่ทดสอบด้วยการกลืนน้ำอย่างเดียว (ร้อยละ 100 และ 87.5 ตามลำดับ)

         ในปัจจุบันได้มีเครื่องมือที่ใช้สำหรับประเมินความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหลายแบบ และที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลายเรียกว่า Functional Oral Intake Scale (FOIS) (Crary et al., 2005) โดยจะประเมินระดับของการกลืนจากชนิดหรือประเภทของอาหารที่กลืนได้ โดยแบ่งได้ 7 ระดับดังนี้
Level 1          งดการรับประทานอาหารหรือดื่มน้ำทางปาก
Level 2          ยังคงให้อาหารทางสายยางเสริมด้วยทดลองให้รับประทานทางปากเล็กน้อย
Level 3          รับประทานทางปากเหลวนุ่มหรือน้ำทางปากและเสริมด้วยการให้อาหารทางสายยาง
Level 4          รับประทานทางปากด้วยอาหารอ่อนเป็นเนื้อเดียว
Level 5          รับประทานทางปากที่ต้องบด/สับก่อน
Level 6          รับประทานทางปากได้แต่หลีกเลี่ยงอาหารแข็ง
Level 7          รับประทานทางปากได้ตามปกติ

         จะเห็นได้ว่า ในการดูแลและฟื้นฟูผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองหรือผู้ป่วยที่มีภาวะการกลืนลำบากเนื่องมาจากการมีความบกพร่องในการทำงานของระบบประสาทนั้น พยาบาลจะต้องเลือกประเภทของอาหารให้เหมาะสมกับความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยแต่ละราย โดยพยาบาลจะต้องมีการประเมินความสามารถในการกลืนของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการสำลักที่อาจขึ้นได้ถ้าอาการของผู้ป่วยยังไม่ได้กลับคืนเข้าสู่สภาวะปกติอย่างแท้จริง นอกจากนี้การเลือกใช้แบบประเมินความสามารถในการกลืนก็ควรให้เหมาะสมกับสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย

อาจารย์อาภรณ์ คำก้อน ผู้ลิขิต

                   *************************************************************